Posts in category: Здраве

Карциномът на млечната жлеза се подмладява всяка година и никой след 30-годишна възраст не е застрахован, казва онкологът

ВИЗИТКА

Д-р Петя Баликова е заместник-началник на отделението по медицинска онкология в МБАЛ „Света София“. Била е асистент в Катедра по нуклеарна медицина, лъчелечение и медицинска онкология. Изследовател в клинични изпитвания II, III, IV фаза, както и в различни програми за ранен достъп до прицелна и имунотерапия. Има засилен интерес в областта на злокачествените новообразувания при рак на млечната жлеза, тумори на глава и шия, карциоми в областта на гастроинтестиналния тракт, белодробен карцином. Лекар на годината в наградите на Български лекарски съюз в категорията „Ти си нашето бъдеще“ за 2022 г.. Този приз отличава младите лекари на България.

Д-р Баликова, защо избрахте да специализирате онкология?

Като се има предвид, че онкологията е една от най-тежките специалности, това е труден въпрос. Преди всичко обаче тя е изключително интересна, изключително развиваща се, провокативна. Онкологията предизвиква всеки един специалист ежедневно и непрестанно, дори и в диагностиката, и в самото лечение. По тази причина хората, които обичат по-трудните развития на ситуацията, не биха се упрашили от нея. Тя в никакъв случай не ме уплаши и мен. Дори напротив, всичките иновации и възможността, която дава за всеки един пациент, просто ме спечелиха още в първите месеци, когато започнах да я работя.

Генетично заболяване ли е карциномът на гърдата?

Категорично да. Това е едно от заболяванията, които най-много и най-често се предизвикват заради генетични мутации. В широк план вече са известни няколко такива, като най-честите, които вече и в България от дълъг период изследваме, са мутациите на BRCA гените. Характерното при тях е, че те се проследяват в дълга линия от конкретни фамилии. Всъщност тяхното унаследяване изключително много повишава риска от развитие на заболяването.

Подценява ли се фамилната анамнеза?

За съжаление, да. В България фамилната анамнеза се подценява и това донякъде е свързано с манталитета на българите по принцип. Много често хората си казват „При мен това няма да се случи“. Реално погледнато поради тази причина не се проследяват, въпреки че знаят за унаследяването в рода на такова заболяване.

Какво се прави, ако се установи носителство в един от двата BRCA гена?

Ако се установи носителство, това в никакъв случай не означава смъртна присъда или развитие на заболяването на 100%. При всички положения обаче следва тези хора да се проследяват много по-стриктно от обикновените профилактични прегледи.

При наличие на носителство кои са факторите, които биха предизвикали развие на заболяването?

Факторите, които причиняват онкогенезата, поначало са факторите, които причиняват и редица други заболявания. Те се делят в няколко големи групи. Един от тях, разбира се, е генетичният фактор. По отношение на останалите фактори обаче човек може малко сам да промени съдбата си. Защото например тютюнопушенето, алкохолът, затлъстяването и тук са от водещите причини за развитие на карцином на млечната жлеза. Излагането на различни вредни външни въздействия може дори и без фамилната анамнеза да предизвика развитие на заболявания. Визирам хората, които работят във вредна среда като запрашеност, радиационни облъчвания.

Кои са най-новите методи за лечение на рак на гърдата и лечимо ли е това заболяване в днешно време?

Като цяло онколозите прилагаме един определен колон от онкологичното лечение. Тъй като при всеки пациент онкологията винаги е с мултидисциплинарност, ние извършваме основно системното противотуморно лечение. При нас системното противотуморно лечение се разделя на няколко класа медикаменти. Първите и най-старите са цитостатиците, така наречената химиотерапия. След това започнаха новите таргетни молекули. Най-новото лечение, което имаме в момента, е имунотерапята.

Какво означава персонализирана медицина?

Персонализираната медицина означава насоченост. Това е медицински модел, при който всеки пациент бива разглеждан като абсолютно индивидуална единица и строго индивидуално се изгражда план за неговото лечение. Планът е спрямо неговите собствени характеристики и спрямо характеристиките на тумора, който разбираме, че той носи.

Какво е водещото при определяне на индивидуалното лечение?

Пациентът задължително е водещото звено – неговото общо състояние, придружаващите му заболявания. Разбира се и характеристиките на рака – какво е неговото естество, какъв е хистологичният вариант и има ли налични генетични мутации при пациента или в самия тумор.

Доколко генетичните изследвания могат да се ползват при избора на лечение?

Генетичните изследвания са изключително важни в избора на лечение на всеки един пациент. Ние първо задължително тестваме широк панел от генни мутации както при пациента, така и при наличния тумор. При заболявания като карцином на белия дроб, карцином на гърдата, колоректалния карцином имаме задължително изискване за установяване на налични биомаркери. След това преценяваме какво би могло да бъде системното лечение при пациента.

Прилага ли се имунотерапията при карцином на гърда?

Да, в настоящия момент тя се прилага при всички видове карциноми. При гърдата имаме одобрение за приложение при метастататично заболяване, като в момента текат клинични изпитвания за изместване на имунотерапията в по-ранни етапи.

Какво означава това?

Означава, че ние можем да прилагаме имунтерапията като предоперативно, така нареченото неоадювантно, лечение, когато имаме за цел дотолкова да смалим тумора, че той да бъде радикално остранен с много по-малко инвалидизиращи операции впоследствие.
Според статистиката броят на късно откритите случаи продължава да е голям.

Защо е така?

Засъжаление е така. В България тенденцията за късно поставените диагнози продължава. Последните 2 години с COVID изобщо не допринесоха тази тенденция да се промени. Напротив, задълбочиха се нащата. Много е важно българската държава да започне да работи в посоката на здравно информиране на населението. Изключително важно е да се създадат програми за задължителен скрининг на най-честите онкологични заболявания. В тях влиза и време на профилактичните прегледи, които ще бъдат задължителни на всеки две години за определени възрастови групи. Ще бъдат хващани карциномите в много ранен момент, когато те още нямат никакви клинични изяви и самите пациенти изобщо не могат да ги подозират, защото нямат симптоми. Когато ги хванем в най-ранните етапи, има възможност за най-радикално отстраняване и най-добра прогноза при това заболяване.

Какъв е съветът Ви към читателите за осъществяване на навременен скрининг? Как може да се самосезира човек?

Бих ги посъветвала поне веднъж в годината да посетят мамолог. Това трябва си го сложат като задължителна задача, защото, ако сами започнат да се контролират по този начин, със сигурност ние ще успеем да им помогнем много по-лесно впоследствие. Общо взето ракът се подмладява всяка година и категорично никой след 30-годишна възраст не е застрахован от това заболяване.

Индивидуализираният подход, основаващ се на предварително генетично профилиране при пациента може да бъде само от полза, казва основателят на лаборатория „ГЕНИКА“.

ВИЗИТКА
Проф. Албена Тодорова е преподавател по Биохимия в Медицински университет – София.
Тя е един от основателите на лаборатория „ГЕНИКА“ – първата частна специализирана лаборатория за извършване на молекулярно-генетични тестове в България.
Ръководител е на сектора „Молекулярна генетика“ към лабораторията.

Не бива да следваме общи схеми и протоколи на лечение при генетично различни индивиди
Вече можем да прилагаме таргетна терапия при различни генетично верифицирани заболявания, когато познаваме мутацията и засегнатия ген.

В момента най-честите хромозомни патологии могат да бъдат откривани с неинвазивен пренатален тест. В допълнение към тези генетични тестове се включиха и някои добре известни микроделеционни синдроми, както и генетично обусловените болести на сърцето, интелектуален дефицит и др.

Около 4-5 деца със синдром на Даун се пропускат от биохимичния скрининг на година. Неинвазивният пренатален тест би детектирал и тези случаи
Някои патологии лекарят не може да установи, защото те не могат да се диагностицират нито с модерните ултразвукови изследвания, нито могат да бъдат прогнозирани на базата на фамилната история.

Лекарите и здравните специалисти трябва да информират хората, че генетичните изследвания са налични и възможни в България.

Проф. Тодорова, последните години бяха повратен момент в развитието на диагностиката на редките генетични заболявания при деца и възрастни, както и пренатално. Кои са новите постижения?

През 2023 г. ще честваме 20 г. от разчитането на човешкия геном и смятам, че това е най-голямото откритие и постижение на нашия век. Благодарение на него се случиха много неща в областта на диагностиката и лечението на редица заболявания – наследствени, онкологични и др. Всъщност бурното развитие на технологиите даде възможност човешкият геном да бъде разчетен за много кратко време – само за няколко години, вместо очакваните десетилетия. Тези технологии много бързо намериха приложение и в рутинната диагностика. В резултат, през последните години стана възможно огромен брой наследствени заболявания и онкологични състояния с генетична компонента да бъдат диагностицирани и изяснени на молекулно ниво. Това пък от своя страна позволи на фармацевтичните компании да започнат разработването на нови терапевтични молекули. Днес разполагаме с голям брой генни терапии, които навлизат във фаза клинични проучвания с много бързо реално приложение при хора. Така че това са новостите, с които можем да се похвалим в областта на медицината, диагностиката и лечението на редки генетични и онкологични заболявания.

При диагностицирането на кои заболявания има напредък, благодарение на геномното секвениране?

Всъщност напредък има по отношение на всички заболявания, които са провокирани от генетично изменение. Такива са вродените състояния и генетичните болести, които не са унаследени от родителите, а се дължат на мутации, нововъзникнали конкретно в даден индивид. При онкологичните заболявания, които са с генетична компонента също има голям напредък в последните години с прилагането на геномното секвениране.

До колко навременната диагноза чрез бързо геномно сканиране при критично болни новородени може да спаси техния живот?

След като диагностицираме даден пациент, в някои случаи може много бързо да се възползваме от нови, навлизащи в рутинната практика генни терапии. При болести, които не са нови, познати са от години, но са трудни за диагностициране и са нелечими до момента, е изключително важно диагнозата да бъде поставена много бързо, рано, навреме, за да може да започне правилната терапия. Тук мога да дам като пример витамин-зависимите епилепсии – това са болести, които могат да се лекуват с прием на определен витамин. Представете си – става дума за новородени току-що бебенца, на няколко дни, започват да проявяват гърчова симптоматика, започва се лечение със стандартни антиконвулсанти без никакъв ефект, а всъщност тези деца трябва да приемат определен витамин. Приемът на съответния витамин води до бързо овладяване на гърчовете и представлява доживотна животоспасяваща терапия за тези деца. В такива случаи геномното секвениране може бързо, в рамките на 2-3 седмици, да установи диагнозата и правилната терапия да бъде започната веднага.

Според информация в много международни издания бързото геномно секвениране може да спести много средства на пациента в бъдеще. Така ли е?

Да, така е, защото семействата с болно дете инвестират големи суми за нелечими в много случаи заболявания. Знаете, че хората пътуват, обикалят цял свят, търсят какво ли не като вариант за лечение. На държавно ниво здравната каса и други институции отделят също огромни средства за отглеждането на всяко болно дете. Новите терапевтични подходи с цел поправка на увреден ген, промяна на генната експресия или подпомагане на белтъчната функция, за щастие навлизат бързо в нашето ежедневие, но представляват съществено предизвикателство за обществото от финансова гледна точка. Така че аз смятам, че трябва да положим повече усилия в областта на превенцията. Например семейства, които вече имат болно дете, да получат възможност за пренатална диагностика при следваща бременност, за да не се допусне раждането на второ болно дете в семейството. Това вече би имало сериозен импакт върху финасовите ресурси за здравеопазване на всяка държава.

Честотата на онкологичните заболявания в последно време е много голяма. Как генетиката определя таргетните терапии при онкоболни пациенти?

За клиницистите химиотерапевти например беше изненадващо, когато се оказа, че за да подберат подходяща терапия за даден онкоболен пациент, е необходимо да извършат някакъв вид генетично изследване или геномно сканиране. Това в годините се наложи доста бързо. Например, беше ясно, че при пациенти с един и същи рак, на една и съща възраст, от един и същи пол, лекувани с една и съща терапия, единият оцелява, преборва болестта, а при другия изходът е летален. Каква е причината? Дълги години лекарите и учените са търсели отговор на този въпрос. Отговорът се крие в нашите индивидуални генетични характеристики. Единият пациент метаболизира медикамента по един начин, възползвайки се от неговия терапевтичен ефект, докато другият го метаболизира по друг начин и изпитва неговия токсичен ефект. Нашият уникален генетичен отпечатък определя отговорът ни към съответни терапии и на тази база вече се заговори за индивидуализиран подход, за персонализирана медицина и терапия. Не можем да следваме общи схеми и протоколи за терапия при генетично различни индивиди. Много по-важно е да стъпим на генетичната информация и на тази база да изградим индивидуализирана схема на лечение за всеки пациент: подбор на доза и продължителност на терапията, за да можем максимално да сме полезни на нашите пациенти. Ползите от терапията трябва многократно да превъзхождат риска от токсичния ефект на медикамента доколкото това е възможно. Така че генетичните изследвания масово навлизат и в онкологията, като много медикаменти вече са насочени дори към конкретни мутации. Например при рак на гърда вече е важно да определим BRCA1 и BRCA2 мутационния статус на пациентката, за да определим в кои случаи е подходящо да се приложат новите PARP инхибитори.

Лечението на онкоболните пациенти е според съответни протоколи. Доколко приложими са в болничните заведения тези нови практики, базирани на генетично профилиране?

Индивидуализираният подход вече е практика и в България. Фармакологичните компании, които разработват дадени терапевтични молекули и стратегии, осигуряват медикамента след определяне на генотипа на пациента. Здравната каса също участва в контрола на този процес, тъй като медикаментът се реимбурсира при пациенти, подходящи за съответната терапия, т.е. пациенти с определен генотип. За да се гарантира правилният терапевтичен подход, фармацевтичните компании от своя страна заплащат генетичните изследвания, което разтоварва финансово пациентите. По този начин индивидуализираният подход и персонализираната медицина са вече факт в България.

В процеса на лечение често ли се налага ревизия на терапията?

Да, често се налага. Както казах, в някои случаи трябва просто да се промени дозата, продължителността на лечението, в други може да се окаже, че даден медикамент изобщо не е подходящ за пациента и трябва изцяло да се смени терапията. Добре е преценката относно ефекта от терапията да бъде направена предварително, а не да действаме на принципа проба-грешка, както беше в годините назад, преди постиженията на генните и геномни технологии. Как се процедираше до сега? Пробваме един медикамент – не работи, сменяме, минаваме на втори, трети, но през това време пациентът освен, че не отговаря на терапията, изпитва и токсичния ефект на медикаментите, с които го третираме. Това влошава съществено качеството на живот на тези хора.

Така се губи и време
Да, губим ценно време и допълнително унищожаваме нормални клетки с този вид терапия. Индивидуализираният подход, базиран на генетично профилиране и снемане на генетичен отпечатък на всеки пациент, има безспорни ползи в борбата с онкологичните заболявания.

Таргетните терапии само при онкоболни пациенти ли са приложими или и при други заболявания?

Този вид терапии вече излизат далеч извън обсега на онкологичните заболявания. Вече можем да таргетираме с лекарства-сираци някои генетични заболявания, които са генетично верифицирани. От изключителна важност за този нов вид терапии е нашите пациенти да бъдат генетично охарактеризирани, да знаем точно не само кой е засегнатият ген, но и какъв тип е мутацията в този ген. Говорим за строго индивидуализиран подход, таргетиращ определен вид мутация в конкретен ген. В някои случаи за конкретни пациенти с конкретни мутации се разработва индивидуална терапия. Този вид лекарства се наричат лекарства-сираци.

Да минем към бъдещите майки. В лаборатория „ГЕНИКА“ през последните години са много популярни пренаталните неинвазивни тестове в ранните седмици от бременността. Какъв е обхватът на един неинвазивен скринигов тест и защо той е препоръчителен за всяка бременна жена?

Обхватът на неинвазивните тестове се разширява постоянно, освен това в последните години беше постигнат напредък и в тяхната чувствителност и специфичност. В началото се предлагаше само скрининг за синдром на Даун, като след това тестовете се разшириха с другите две най-чести анеуплоидии – синдром на Едуардс и синдром на Патау. Включени бяха и други хромозоми и в момента можем да кажем, че най-честите хромозомни патологии вече могат да бъдат окрити с такъв неинвазивен тест. С разработването на този тест стана възможно и неинвазивното изследване на част от известните микроделеционни синдроми, сред които някои вродени болести на сърцето и умствено изоставане. Това не е случайно. Тези болести се откриват ехографски (ако изобщо се откриват!), на доста късен етап в хода на бременността – около 30-та седмица, когато вече е невъзможно да се предприемат последващи действия. За умствено изоставане пък изобщо няма ехографски маркери. Заболяванията от спектъра на микроделеционните синдроми, които са с ясна генетична причина, бяха включени в неинвазивните панели, тъй като най-често те са нововъзникнали при плода. Това означава, че не са унаследени от родител и няма фамилна предистория. В последно време в предлаганите неинвазивни пренатални тестове се включват и конкретни таргетни мутации, които също могат да бъдат търсени при плода чрез изследване на кръв на майката. Говорим за конкретни заболявания, които възникват de novo и не са унаследени. В такива случаи нямаме причина да очакваме, че такова нещо може да се случи при нашето бебе. Например Ахондроплазията е състояни, наблюдавано при „малките“ хора, което се дължи най-често на една случайно възникнала мутация. Изявата на това състояние може да се диагностицира ултразвуково доста късно в хода на бременността – след 25 седмица. А става дума за абсолютно ясна и позната мутация. Което означава, че в майчина кръв много лесно може да бъде проверено за наличието на тази конкретна мутация, която ако бъде открита – ще бъде с произход от плода.

Каква е достоверността и чувствителността на един такъв тест?

Все пак този тест е скринингов, това трябва да се има пред вид. За синдрома на Даун чувствителността, специфичността и достоверността на теста е много висока – 99.9%. Ние в нашата практика нямаме случай със синдром на Даун, който да не се е потвърдил след това с диагностичен метод. За всички останали болести, които описах, без мутационните тестове, чувствителността и специфичността е около 80%. Т.е. все пак има 20% шанс това бебе да не е засегнато. Затова задължителните препоръки при данни за патологичен резултат от неинвазивен тест са непременно да се пристъпи към пренатална инвазивна процедура, последвана от диагностичен ДНК тест. Имали сме случаи, при които патологията, установена с неинвазивния тест не се потвърждава при последващата диагностична процедура и тук е много важно да се обясни откъде идва това „разминаване“ в резултатите. Това не означава, че резултатът от теста е бил грешен. Причината за различните резултати е, че когато изследваме неинвазивно кръв на майката, циркулиращата ДНК от плода е с плацентарен произход. Плацентата може да съдържа увредени клетки. Съществува един много хитър механизъм, който помага на ембриона да изтласка в плацентата евентуално увредени клетки. Така те биват използвани, за да хранят ембриона, а не участват в изграждането на неговите тъкани и органи. Това е т.нар. плацентарен мозаицизъм. Тоест, може да се окаже, че имаме патология само в плацентата, която реално не присъства в ембриона. Това са тези 20% разминаване в резултатите, тъй като честота на плацентарния мозаицизъм е около 20%.

Тези тестове подходящи ли са за всяка бременна жена?

Предвид цената може би не могат да бъдат прилагани масово за всяка бременност. Винаги обаче при фамилна обремененост или предишна бременност с някакво неудачно стекло се събитие, както и при наличие на ехографски маркери за някакво отклонение би трябвало да се препоръча такъв скринингов тест. Той е силно препоръчителен и за всяка жена над 35 г. поради покачването на риска от бременност със синдром на Даун или друга хромозомна аномалия. Това са случаите, за които е редно и препоръчително да бъдат обхванати и консултирани за преминаване през такъв вид скринингов тест. Отделно всяка бременна жена, която е притеснена или има желае да го направи профилактично, също би могла да пристъпи към този тест, без каквито и да било други показания.

Споменахте цената. Виждаме, че всичи са с модерни телефони. Имайки пред вид това, да Ви попитам отново подходящ ли е този тест за всяка бременна жена?

Той даже е по-евтин от цената на най-хубавите модели iphone например. Така че не мисля, че е невъзможен за България, в никакъв случай. Когато стане дума за здраве, много хората изхождат от позицията, че здравеопазването трябва да е безплатно и се питат защо се налага да си правят такива скъпи тестове. Може би това е наложено с годините мнение. Един скъп тест обаче може да се окаже изключително важен за живота на цялото семейство, не дори за един конкретен човек. Така че мисля, че си струва инвестицията.

Защо се случва така, че у нас много бъдещи майки пропускат този важен тест? Чия е отговорността бъдещата родилка да научи за него и да вземе информирано решение дали да го направи или не?

Информираността е много важна. Медиите също играят важна роля за това информацията да бъде поднесена в разбираем вид, за да може да стигне до хората, които биха се възползвали от нея, биха се консултирали и биха стигнали до тези изследвания. Хората се интересуват, четат. Проблемът е, че в интернет има и много грешна информация. Разбира се, водеща е ролята и на лекарите, те трябва да информират пациента за възможностите на тези тестове. Проблемът, с който отново се сблъскваме, е финансов. В много случаи лекарите казват „Ама защо трябва да те изпращам на тези скъпи генетични изследвания, като смятам, че това е излишно?“. Много неща лекарят не може да види, защото те не могат да се диагностицират нито с модерните ултразвукови изследвания, нито фамилната история може да насочи към евентуален проблем. Както казах, много от тези заболявания не са унаследени, те са нововъзникнали при ембриона и е важно поне това, което можем да проверим – да го проверим. Когато си свършим работата добре, може да си спестим доста проблеми в бъдеще и да помогнем на нашите пациенти. Така че информацията за възможностите, с които разполагаме трябва да бъде предоставена, а пациентът да реши информирано дали желае да се възползва от тях или не.

Споменахте, че не всичко се вижда при рутинните прегледи. Важно е да се каже, че лекарите спазват протокол и има неща, които не са в обхвата на ранното диагностициране.
Да, има протокол, който се следва. Конкретни маркери се проверяват в конкретен период от бременността и тези маркери могат да бъдат проследени единствено в този период на бременността. Някои маркери изчезват впоследствие и няма как да се визуализират при по-късните прегледи. Затова е важно бременната жена да премине през прецизирани ултразвукови прегледи през всички ключови етапи от ембрионалното развитие на бебето си. Прави впечатление, че когато пренатално след инвазивна процедура се установи някакъв генетичен проблем (например свързан с определен синдром) и насочващият лекар получи резултатите от генетичния тест, той се запознава със синдрома и вече с друг поглед ултразвуково изследва въпросната бременност и ембриона. При този вече целенасочен преглед, се откриват маркери, които са останали незабелязани при първичния рутинен преглед.

А каква е разликата между неинвазивните тестове и обикновения биохимичен скрининг?

Биохимичният скриниг се основава на математически изчисления съгласно зададени алгоритми и отразява вероятност. Когато установим отклонение в показателите, това е „червена лампа“, че бременната жена трябва да бъде насочена към по-специализирани, по-високо информативни, скринигови тестове или ако се прецени като удачно – директно да се насочи към инвазивен диагностичен тест. При биохимичния скрининг има около 2% фалшиво положителни резултати, което не е проблем, защото тези жени така или иначе се консултират правилно и се насочват към следващи по-специализирани, по-информативни тестове. Бременната жена получава или „добрия“, или „лошия“ резултат достатъчно рано, така че да може ефективно да се вземе решение за тази бременност. Проблем са фалшиво-отрицателните резултати – там, където се получава ниско-рисков резултат, с оценка, че всичко е наред при плода и бъдещата майка вече не търси второ, трето, пето мнение. Тя не се консултира по-нататък. Горе-долу около 4-5 деца на година със синдром на Даун се пропускат от биохимичния скрининг, т.е. тези жени са получили нормален резултат, но в крайна сметка се ражда бебе със синдром на Даун. Това не е малка бройка, все пак 4-5 пропуснати деца е впечатляваща цифра. Неинвазивният тест би диагностицирал и тези случаи. Проблемът е, че когато се роди такова дете, жената казва „А, не, не, не може да е синдром на Даун, защото аз съм си правила изследване“. Т.е. тук отново има проблем с консултацията. Жената, изпълнявайки биохимичния скрининг, смята, че е направила всичко необходимо, а всъщност не ѝ е обяснено, че това е скринингов тест с математическа оценка на вероятност. Той няма такава диагностична стойност, каквато очакваме за категорично заключение дали фетусът е или не е със синдром на Даун.

Какво бихте препоръчали да се промени в здравната система и разбирането на хората по отношение на генетичните изследвания?

Това, което бих препоръчала да се промени, е информираността. Лекарите, здравните специалисти трябва да информират хората, че генетичните изследвания са налични и възможни в България. Това е много важно. В технологично отношение ние сме много добре развита страна. Дори смятам, че имаме повече технологии на глава от населението от много други държави. Имаме и нужните високо-квалифицирани специалисти и кадри да извършват анализите и тези изследвания. Това много добре се видя в COVID ситуацията, когато за кратко време имахме real time PCR-и и специалисти във всяко малко градче. В действителност, технологията е налична, специалистите са налични, липсва информираност. Хората трябва да бъдат информирани и да търсят. Когато имат някакъв здравословен проблем, трябва да се обърнат към специалист, а специалистът да ги насочи, ако е необходимо, за генетично изследване. И отново смятам, че не бива лекарят да преценява дали да препоръча дадено изследване или не само базирайки се на преценката си дали изследването е финансово оправдано. Защото цената на цялостното геномно сканиране например към момента е ¼ от стойността на ремонта на една баня. Така че тук отново е важно да преценим дали си струва инвестицията, а това е инвестиция за цял живот – в много случаи не само за дадения човек, когото изследваме, а и за неговите родственици.

В 11-13 г. може да се даде прогноза на бременността и да се определи необходими ли са допълнителни грижи, казва специалистът по фетална медицина в Аджибадем Сити Клиник към УМБАЛ „Токуда“

ВИЗИТКА
Д-р Богданова е завършила Медицински университет – София през 2005 г. Специализирала е акушерство и гинекология в Първа САГБАЛ „Тина Киркова“ и Втора САГБАЛ „Шейново“. Придобива специалност „Акушерство и гинекология“ през 2013 г. В периода 2014 – 2016 г. е била научен сътрудник и специализант по фетална медицина в Кралски колеж, Лондон, Fetal Medcine Foundation. От 2015 до 2016 г. отговаря за клиника за диагностика и проследяване на бременности с интраутеринна фетална ретардация. От 2016 г. е част от екипа на отделението по акушерство и гинекология на болница „Токуда“.

Д-р Богданова, възможно ли е грип в началото на бременността да увреди плода и какви рискове като цяло крие той?

Като всяко вирусно заболяване, грипът е рисков за бременните, независимо от срока на бременността, защото в различните срокове може да доведе до различни последствия. Смята се, че тежкото протичане в ранните срокове може да доведе дори до аборт, както и до вродени дефекти на плода като цепки на устата, криви ходилца, сърдечни дефекти. От друга срана, в по-напредналите срокове на бременосттта той може да бъде причина за преждевременно раждане, преждевременно отваряне на околоплодния мехур или нарушения в развитието на плода – може да има изоставане в развитието и да се роди малко за гестационната възраст бебе.

За майката или за плода е по-опасен грипът?

И за двамата, те са взаимносвързани. Ако страда единият, ще страда и другият.

Препоръчителни ли са противогрипните ваксини по време на бременност и какви?

Категорично да, въпреки че в България това не е особено популярно. В Англия, например, акушерките изключително строго насърчават бременните и жените, които се очаква да са забременеят в периода на сезонния грип, да си направят противогрипна ваксина.
Имунитетът, който се предобива от противогрипната ваксина, предава ли се и на бебето?
Да, това е хубавото, защото се предпазва плодът в първите месеци след раждането, когато не е възможно да му се постави противогрипна ваксина.

Освен с ваксина, с какво друго могат да се предпазят бъдещите майки и трябва ли?

Разбира се, че трябва. Все пак излизаме от двугодишен период на пандемия, в който малко или много се върнахме към тези неща – че трябва да се по-внимателни, когато общуваме с хората, да използваме предпазни маски, особено, когато сме в помещение с повече хора, да взимаме витамини. Всичко това са индиректни методи и механизми бременните да подпомагат своя имунитет.

Като споменахте за пандемията, да попитам как реагираха бъдещите бащи на наложените по онова време рекистрикции да не могат да бъдат до родилката, да видят за първи път детето си?

Беше много труден период за всички нас, но особено за бъдещите родители, защото това е един много скъп момент за тях. Нормално е семейството, което с трепет очаква новия живот, да иска да сподели този момент. От друга страна трябваше да предпазим този крехък живот и да се спазват мерките. До известна степен ние трябваше да бъдем и психолози. Въпреки тези ограничения, се справихме и хората получиха едно добро отношение и разбиране.

Може ли бременните да използват добавки за подсилване на имунитета?

Да, няма някакви ограничения, които да се следват предвид бременността. Като за всеки друг човек, препоръчваме каквито и да е добавки, които подпомагат имунната система.

Вие сте един от малкото специалисти по фетална медицина у нас. В последно време се говори много за ранната фетална морфология. Доколко важна и доколко задължителна е тя?

Аз съм изключително щастлива, че имах възможността да направя двугодишно обучение при проф. Кипрос Николаидес в King’s College в Лондон. От една страна то дава много голям кръгозор от знания, от друга – колегите в България, които споделяме тази работа, сме завършили тази школа.

Защо е важна феталната медицина?

Защото идеята е да се обърне пирамидата на проследяване на бременността, т.е. да можем още в ранните срокове на бременността – между 11 г.с. и 13 г.с. да дадем прогноза на тази бременност. Това означава да можем да я класираме като нискорискова, която няма нужда от допълнителни изследвания, или като високорискова, която изисква допълнителен подход, допълнителни изследвания и грижа.

Комбинираният скрининг за хромозомни заболявания е важен, защото, освен рисковете, които получаваме, ние определяме дали има вероятност да се развие прееклампсия – едно от най-тежките усложнения на бременността, дали има риск от ретардация в растежа на плода, дали има риск от гестационен диабет. Когато има предпоставки, обсъждаме това заболяване.

Коя бременност се определя като рискова и как се проследява?

В миналото се смяташе, че всяка бременност при жена над 35-годишна възраст, е рискова. Аз не мисля така, а и с времето жените започнаха да отлагат забременяването все повече и повече. Сега е нормално една 35-годишна жена да забремее за първи път, не е нещо необичайно. Освен възрастта, има и заболявания, които предразполагат за по-тежко протичане на бременност. Това са високо кръвно, диабет, някой сърдечно съдови и белодробни заболявания.

Прееклампсията е едно от най-сериозните усложнения по време на бременност. Какво е прееклампсия, може ли да бъде изчислен рискът от нея при ранната фетална морфология и какво трябва да се направи?

Рискът за прееклампсия може да бъде изчислен още през първия триместър. Това е, което правим в нашата клиника за пренатална диагностика от няколко години насам. Защо е важно?

За да се се вземат мерки, които могат да са елементарен прием на аспирин от 12-та г.с. почти до края на бременността. Според проучванията, направени през последните 30 години, особено от проф. Кипрос Николаидес във Fetal Medicine Foundation, е доказано, че приемът на 150 мг аспирин намалява риска за развитие на прееклампсия. Ако има такъм риск, можем да отложим родоразрешението толкова във времето, че то хем да е навременно и да не страда плодът от недоносеност, хем да бъде решение на проблема за прееклампсията.

Какво представлява самият скрининг?

От една страна се взимат предвид различни антопометрични показатели от майката, от друга – артериалното налягане, което се измерва двукратно на двете ръце, параметри от самия ехографски преглед и преди всичко доплерово изследване на маточните артерии. Към тях се добавят и стойносттите на плацентарни хормони и пептидите – РАР, β ЧХГ, както и плацентарен растежен фактор. Всички те се взимат пред вид и софтуер изчислява риска, който е едно число. 1:50 е висок риск за прееклампсия и в този случай нашата препоръка е прием на 150 мг аспирин.

Опасна ли е прееклампсията и за майката?

Тя е опасна както за майката, така и за плода. Когато майката страда от високо кръвно – състояние, което се наблюдава след 20-а г.с. и стойностите са над 140 на 90, естествено, че това се отразява на растежа на бебето и на начина, по който то се чувства вътреутробно. Въпреки че имаме медикаменти, които можем да използваме за контрол на кръвното налягане, в един момент те стават неефективни и единственият начин да помогнем на майката и съответно на бебето, е родоразрешението.

Кое отключва прееклампсията, тя генетично предразположение ли е?

Много са теориите, които се обсъждат в научното пространство. От една страна се смята се, че може да е плацентарна патология, т.е. да бъде плацентарна болест, от друга страна има теории, че прееклампсията може да е съдова болест, т.е. основно заболяване на ендотела на съдовете. И до ден днешен темата продължава да е дискусия на нашите конгреси и да предизвиква много въпроси.

Друго сериозно усложнение по време на бременността е гестационният диабет? Има ли как да се изчисли рискът от това заболяване и какви са мерките, които трябва да се предприемат при възникването му?

Както вече споменах, всичко се насочва към скрининга през първия триместър. Както има скрининг за прееклампсия, така има и скрининг за гестационен диабет. Навремето се смяташе, че на орален глюкозотолерантен тест трябва да бъдат подложени предимно бременните, които имат предразполагащи фактори за това – т.е. имат в семейството си родител, който страда от диабет, или са с наднормено тегло. Сега се смята, че този скрининг не трябва да бъде отлаган за 24-та г.с. ,примерно, и чак тогава да се направи глюкозотолернатния тест. Той може да бъде проверен още в първия триместър. На страницата на Fetal Medicine Foundation има калкулатор, който всички колеги свободно могат да използват за изчисляване на риска за гестационен диабет. Той пак се базира на възраст, тегло на бременната, расова принадлежност, кога е било предишното раждане, какво е било теглото на детето при предишното раждане, дали тя или някой от сейството ѝ има диабетно състояние. На базата на тези показатели се дава риск и се взимат съответните мерки. Така че, да, това е сериозно усложнение на бременността и е хубаво, че може да се направи скрининг на толкова ранен етап.

Световната здравна организация и Центровете за контрол и превенция на заболяванията препоръчват GBS тест или скрининг за стрептококи група Б за всички бременни. Колко опасна е тази инфекция и покрива ли се това изследване от Здравната каса?

Тази инфекция е опасна, защото, ако не се направи съответното лечение или профилактика, в над 90% от случаите страда новороденото. Т.нар. стрептококов сепсис, увреждане на мозъка, са сериозни усложнения за едно новородено и крият тежки последствия за развитието на детето след това. Скринингът за стрепококи е важен, обикновено това изследване се прави към 36-та г.с., взима се влагалищна микробиология. В интерес на истината ние нямаме практиката, но на Запад, особено Американският колеж по акушерство и гинекология, препоръчва, наред с влагалищния секрет, да се взима и перианален секрет, за да се установи наличието на колонизация. Ако има такава, трябва да се направи своевременно лечение, за да са намали рискът от засягане на плода – особено по време на раждане, защото тогава става инфекцията на новороденото. Безсимптомната бактериурия по време на бременност задължително трябва да бъде изследвана за стрептококи група Б и пак е повече от задължително да се направи съответното антибиотично лечение, за да се намалят рисковете както за майката, така и за бебето.

Ако се открие такава инфекция, тя напълно лечима ли е?

Абсолютно, да. Вече сме в 21-ви век, има достатъчно добро антибиотично лечение, които може да се използва, а и пеницилините са широко използвани антибиотици.

Нормално протекла предшна бременност гаранция ли е за успешна следваща бременност?

Не винаги. Обикновено разчитаме, че втората бременност също ще е безпроблемна, но не винаги е точно така. От друга страна пък имаме случаи на по-усложнена първа бременност, а пък следващата протича абсолютно безпроблемнно. Всяка бременност е абсолютно индивидуална за себе си и трябва да бъдат взети съответните мерки спрямо съответната ситуация.

По време на пандемията се говореше за бум на бебета. Как е сега?

Така беше, все още се усеща този бум и за нас това е много радостно. Ще ви кажа защо. Предвид цялата обстановка, която ни обкръжава, ако щете тази политическа и финансова несигурност, скок на инфлация и т.н. , е прекрасно, че има млади хора, които остават в нашата държава и продължават своето поколение тук. Дано да продължава да е така, дори и след пандемията и въпреки пандемията.

Какви са препоръките Ви като оспециалист по фетална медицина за цялостната грижа по време на бременността?

Феталната медицина е изключително важна. Няма нужда всеки месечен преглед да бъде от такъв специалист, но е необходимо да има три основни прегледа. Първият преглед е през първия триместър, между 11 г.с. и 13 г.с. – комбинираният скриниг за хромозомни заболявания. Както вече споменахме, той дава оценка на тази бременност и дали има необходимост от допълнителни изследвания. Следващият важен преглед е феталната морфология, който става между 18-а г.с. и 24-та г.с. и представлява детайлно оглеждане на плода за структурни и хромозомни дефекти, за оценка на плацентата, на дължината на маточната шийка и количеството на околоплодната течност. Последният важен преглед е късната фетална морфология или доплерово изследване в периода между 30-а г.с. и 33-та г.с.. Това, на което анатомично даваме предимство тогава, е развитието на мозъка, сърцето и бъбреците на плода, тъй като е възможно при тях да наблюдаваме късна патология. От друга страна правим оценка на феталния растеж – дали е адекватен спрямо гестационния срок, на феталното доплерово изследване, т.е. дали бебето се чувства добре вътреутробно, оценяваме количеството на околоплодната течност и плацентата. Т.е. целта е да дадем една прогноза на раждането. Това са важните прегледи, които е необходимо да бъдат направени при специалист по фетална медицина.

Те са единственият метод, който дава шанс за ремисия на пациентите със захарен диабет тип 2, казва началникът на клиниката по хирургия към МБАЛ „Света София“

ВИЗИТКА

Доц. д-р Константин Гроздев е началник на клиниката по хирургия към МБАЛ „Света София“. Председател на Българското дружество по бариатрична/метаболитна хирургия. Член на Световната федерация за хирургия на затлъстяването и метаболитните заболявания. Носител на наградата „Акад. д-р Асен Хаждиолов“ на Медицински университет – София за високи постижения в областта на медицинската наука и преподаване.
Автор е на над 50 научни публикации в областта на лапароскопската хирургия през един разрез, онкохирургията на дебелото черво, рекутма и стомаха, лапароскопското лечение на диафрагмалните хернии и туморите на надбъбречните жлези. Има над 1000 лапароскопски операци.

Доц. Гроздев, да обясним първо какво е бариатрична/метаболитна хирургия?

Бариатричната хирургия напоследък се нарича метаболитна, но всъщност значи едно и също нещо. Това е метод за лечение на затлъстяването – хронично заболяване, което има различни стадии. В най-тежките форми на това заболяване, когато пациентите са с т.нар. болестно затлъстяване, трябва да се прибегне до такъв вид хирургия. Това е спасението за тях.

Как, благодарение на Вашия екип, МБАЛ „Св. София“ стана едниственият у нас референтен център за бариатрична хирургия?

Това е най-голямата новина от последните месеци, която ме кара да се гордея много с екипа си и болницата, в която работя. Това е едно голямо признание от институция, която ни дава възможност да обучаваме специалисти от България и цял свят на лапароскопска хирургия и по-специално на този вид бариатрична хирургия. Изключително щастлив съм, че в бъдеще ще работим в тази посока.

Защо световният бранд Johnson & Johnson избра точно Вашия екип и реши на Вас да предоставя високоспециализирани медицински консумативи. Това с какво ще е полезно за пациентите?

Основното е критерият, на който отговаря болницата и съответно екипът. Ние залагаме главно на професионализма и опита, който имаме с този вид операции. Разбира се и на добрата колаборация, която имаме с Johnson & Johnson от доста години. Добре си партнираме и дойде време, когато вече трябваше да направим такъв център за пациентите. Разбира се, че колаборацията, която имаме с Johnson & Johnson и с такива международни центрове, ще е от полза за пациентите. Освен всичко има възможност да се прави обмен. Не е тайна, че цената на бариатричните операции не се поема от Здравната каса в България и в тази посока ще има облекчение за пациентите.

Вие къде сте се обучавал на този вид хирургия и колко пациенти до момента са минали през вашата болница?

Лапароскопската хирургия са безкръвните операции, както ги наричат, миниинвазивна хирургия. Ще станат повече от 10 г., откакто отидох в Европейското училище по лапароскопска хирургия в Брюксел, което също е един световен референтен център, подобен на нашия, и прекарах 2 г. от специализацията си. Там основната дейност от лапароскопската хирургия беше за лечение на пациенти със затлъстяване. Това е мястото, където се учих на бариатрична/метаболитна хирургия.

Метаболитната хирургия до колко е навлязла у нас?

От доста време се извършват тези операции. Това, което липсваше до скоро, и което успяхме да направим с другите колеги, е да създадем през 2020 г. дружество по такъв вид хирургия, на което аз съм председател. Обедихме усилията си в тази посока, за да може да разпространим и популяризираме този вид хирургия и да дадем максимално най-доброто на нашите пациенти. Така че може би правилният отговор на въпроса ви е, че отскоро това започна да се прави както трябва и както се прави навсякъде по света.

При какви показатели се препоръчват тези интервениции?

Показателите идват от вида затлъстяване. В определянето на това кой пациент е подходящ или не ние използваме индекс на телесна маса (ИТМ). Този индекс представлява отношението на ръста и килограмите на пациента. Пациенти с индекс на телесна маса над 35, а вече по съвременните препоръки, които са съвсем отскоро – дори и над 30, трябва да потърсят хирург и да се обсъди помощ с такъв вид операция. Грубо казано, един пациент с над 100 кг – 110-120 кг, вече трябва да се замисля за такава операция. Има и някои по-особени показания, които много малко хора знаят, а те всъщност са много разпространени в цял свят и влизат в стандартите на доста държави. Това е, че този вид операции лекуват и придружаващите заболявания на затлъстяването, а те са доста. Най-основното от тях е захарният диабет тип 2. Всъщност единственият метод, който дава шанс за ремисия на пациентите със захарен диабет тип 2, е този вид хирургия. Затова тя вече по-скоро се нарича метаболитна – защото тези операции лекуват метаболизма на пациента, в частност захарния диабет като едно метаболитно заболяване.

С Вашия екип извършвате няколко вида операции. Разкажете ни за тях?

Има няколко операции, които са приети като стандарт в света, ние също ги предлагаме. Първото, което е важно и трябва да се знае, е че това са, пак повтарям, безкръвни операции, т.е. максимално щадящи за пациента. Правят се няколко дупчици на коремната стена от порядъка на 1 см, не се прави голям разрез, и техниките основно са надлъжна 2/3 резекция на стомаха, която е придобила повече популярност като банан или ръкав. Другата голяма група са стомашните байпаси, които също имат няколко разновидности.

Какво представлява вертикалната стомашна резекция и кога се препоръчва този тип операция?

Това всъщност е този тип ръкав или банан, за който споменах – операция, при която 2/3 от стомаха надлъжно се прерязват и се отстраняват от организма. При тази операция пациентът остава с по-малък стомах, с вместимост някъде около 150 мл. Какъв е ефектът от нея? Първо, по-малкият стомах не позволява на пациента да се храни с огромни количества, а точно с толкова, колкото му е необходимо. Второ, в основата на лечението е метаболизмът, който страда при тези хора. Метаболитният ефект е, че в остранения стомах се намират едни клетки, които отделят хормона грелин. Това е хормон, който е отговорен за апетита и чувството за ситост у тези пациенти и участва в различни нервно-хормонални регулации, които контролират метаболизма.

Индикациите са строго индивидуални, не може точно да се обобщи за кой човек коя операция е показана. По-скоро подходът към всеки пациент трябва да е индивидуален. Той зависи от много фактори и от широк екип от специалисти, които преди това преглеждат пациента и определят точно кой вид операция ще е най-подходящ. Хирургът има водещо място в този екип.

А какво представлява стомашният байпас и кога се прави той?

Стомашният байпас е другата голяма група операции. При тази операция стомахът отново се прерязва, става още по-малък на размер – около 25-30 мл, но тази част, която се прерязва, не се отстранява от организма както при надлъжната 2/3 резекция. Тя си остава в нормално положение, но храната не преминава през другия стомах. Наименованието байпас идва от там, че се байпасира преминаването на храната през гастроинтестиналния тракт, заобикалят се дванадесетопръстника и част от тънките черва. Тук, освен по-малкия стомах, като механизъм за действие имаме и невъзможност за усвояване на част от вредните съставки на храната, които се приемат – основно някои въглехидрати и мазнини. А метаболитният ефект се получава от това, че заради това заобикаляне на пътя на храната, всъщност се променя секрецията на различни хормони и пептиди, които се отделят от тънките черва и които също участват в регулацията на метаболизма. Много съвременни медикаменти, които са за лечение на захарния диабет, са насочени именно към регулация на тези пептиди. С една такава операция ние това го получаваме наготово, все едно сме приели всички възможни медикаменти за лечение на този вид заболяване.

Преди бяха актуалните стомашните пръстени. Те част ли са от бариатричната хирургия и поставят ли се още?

Точно така, има такава популярна практика, вкючително и в България. Тя започва някъде в 90-те години, когато навлизат и безкръвните операции. Тогава започват да се поставят стомашни пръстени – на вид и на обясненение една доста проста интервенция, при която се поставя чуждо тяло във вид на пръстен около стомаха, в горната му част. Идеята на този пръстен е да стесни стомаха и да не позволява да се ядат големи количества храна. Тази операция е все още позволена и регламентирана, но е с доста странични ефекти, защото е с чуждо тяло. Този пръстен създава доста проблеми в годините, той може да предизвика перфорация на стомаха, да мигрира в гръдния кош, създават се после проблеми с рефлуксна болест. Описани са още доста проблеми при такива пациенти. Един от принципите на бариатричната хирургия, освен всичко останало, е задоволителен ефект в дългосрочен план – пациентът да редуцира теглото и да се излекува от придружаващите му заболявания, но да ги задържи за дълъг период от време. Т.е. човек цял живот да бъде здрав и в добро състояние. Тези пръстени не дават това. Натрупаният опит от 20-30 г. показа, че в годините такива хора свикват с този пръстен, започват да го излъгват, стомахът се разширява над него и те започват да качват наново килограми. Тоест, наред с рисковете, които тази операция крие, има всъщност и незадоволителни ефекти в дългосрочен план. Позволено е все още да се извършва, но само в държави, където здравната система е толкова добра, че може да проследява такива хора много стриктно, без да ги поставя в някакъв риск в дългосрочен план.

Какво представлява абдоминопластиката и кога се налага тя?

След бариатрична/метаболитна хирургия пациентите редуцират доста килограми. В рамките на 2 години те могат да редуцират, в зависимост от това от какво тегло тръгват, над 100 кг. Имам пациенти, които са с редукция даже и до 150-160 кг. , тъй като съм оперирал и хора, които са над 200, почти 300 кг. След една такава редукция на тегло остава излишна кожа, която е преразтегната и е основно в областта на корема. След 2 г., когато се стабилизира теглото на тези пациенти, тази кожа създава козметични проблеми и притеснява пациентите. Затова като козметична операция се препоръчва абдоминопластиката, при която се изрязва този вид излишна кожа. Между другото такава излишна кожа се получава и в областта на седалището, бедрата, мишниците и гърдите, т.е. има и друг вид процедури, които естествено са възможни да се извършват при нас. Работим и с пластични хирурзи, които също са част от нашия екип, но бариатричната/метаболитна хирургия не е пластична хирургия. Тези допълнителни процедури, които се явяват след време след такава операция, са в областта на естетичната хирургия.
Добре е, че при вас може да предложите комплексно обслужване на пациента.
Да, това е много важно условие изобщо за навсякъде, където се развива такъв тип хирургия. Важно е съответният център да предложи комплексно обслужване на тези хора – от проследяването, до операцията – бариатричната и козметичната. Всичко трябва да бъде на едно място.

През какви специалисти и през какви изследвания трябва да премине един пациент, на когото предстои да се направи бариатрична операция?

Важно е да се знае, че пациентите със затлъстяване, носейки болестността на този проблем, се нуждаят от доста изследвания и подготовка преди операциите. Грешно е битуващото мнение на хората, че едва ли не тези операции са много прости, тъй като те наистина са безкръвни. Пациентът влиза и казва „Утре може ли да ме оперираш?“. Това няма как да се случи, защото аз трябва да съм сигурен, че този пациент е здрав от горе до долу или ако има някакъв проблем, това предварително трябва да се коригира. Затова трябва да бъдат направени широк кръг от изследвания и консултации при различни специалисти – консултация с диетолог, гастроентеролог, психолог, ендокринолог. Причината е, че доста от тези пациенти имат придружаващи заболявания като диабет, проблеми с липидния профил, високо кръвно. Трябва да ги види каридолог, да се направят съответните изследвания на сърцето, на белия дроб. Изглежда много, но когато се прави на място, където това е рутиннно, изследванията могат да станат в рамките на няколко дни. Пациентите не трябва да подценяват това нещо. Задължително е да се подлагат на такива изследвания преди интервенциите, а не просто да отиват някъде – дори и в чужбина. Има такава практика с пациенти – отиват като на медицински туризъм, правят си тази операция без никакви предварителни изследвания. След това нещата ставата доста сложни.

Какъв е периодът на въстановяване след една такава хирургична интервенция?

Възстановяването е доста бързо, както е с повечето лапароскопски операции. На практика след оперативната интервенция пациентът вечерта се е изправил на крака, може да ходи, да се самообслужва. В рамките на следващите дни започва захранване, което е много важно, защото това са интервенции върху стомаха. Спазва се строга диета – от постепенно захранване с течности към кашава храна. Болничният престой е в рамките на 2-3 дни, след което всеки пациент, самообслужвайки се, може да се справи с тази диета.

Ако не се лъжа, ние сме единствената страна в ЕС, в която този вид интервенция не се подпомага от държавата. Има ли изгледи това да се промени?

Това всъщност е големият проблем за българските пациенти, тъй като затлъстяването е една пандемия. Честотата на затлъстяването стремглаво многократно се увеличава в последните години и България не прави изключение от тази световна тенденция. Дори честотата на детското затлъстяване у нас е доста висока, намираме се на едно от челните места в Европейския съюз. Тези пациенти се увеличават, за тях в нашата страна няма адекватна помощ от държавата, а операциите са скъпи и се финансират от пациентите. Това е едно от направленията, по които работим с моя екип в МБАЛ „Света София“ и в Българското дружество по бариатрична/метаболитна хирургия. Опитваме се да направим така, че тези операции да се поемат от касата, да не ги плаща пациентът или поне да плаща частично.

Говорите със страст за работата си. Как всъщност избрахте да специализирате хуриругия?

Това е един от любимите ми въпроси, защото много често се задава. Отговорът му е простичък – по време на следването се замислих, че ми се занимава с нещо, което да ми позволява да съм по-активен, все да има някакъв екшън около мен. Не съм си представял да бъда лекар, който само да преглежда – да седи на едно бюро и да пише рецепти. А и самата хирургия много ми хареса по време на следването. Така се запалих. Записах се на един кръжок, който имаше по това време в университета, и така постепенно започнах в тази посока.

Обяснението е във вредните хранителни навици, различната хранителна структура на много от продуктите в търговската мрежа и генетичния фактор, казва изпълнителният директор на СБАЛ по детски детски болести „Проф. Иван Митев“

ВИЗИТКА
Д-р Благомир Здравков е анестезиолог-реаниматор с интереси в областта на спешната педиатрия, детската анестезиология в условия на спешност, реанимационния транспорт на деца, организацията и управлението на спешната медицинска помощ при масови инциденти и управлението на пациентската безопасност в детското здравеопазване. Започва работа като анестезиолог-реаниматор в Клиниката по кардиохирургия на УМБАЛ „Св. Анна”. От м. април 2021 г. е изпълнителен директор на Специализираната болница за активно лечение по детски болести „Проф. Иван Митев“ ЕАД.

д-р Здравков, колко деца годишно минават през вашата болница?

Годишно минават между 6000 и 8000 деца с различна патология. Нашата болница обслужва интернистичния спектър на педиатрията, т.е. тези направления в детските болести, които не включват хирургия и травма.

Имат ли достъп до нея деца от цяла България?

Категорично да. Самият факт, че 50% от хоспитализираните при нас деца са живеещи извън София, е показателен, че достъпът е от цялата страна. Освен това при нас има клиники и структури, които са единствено в тази болница и по тази причина много колеги от провинцията изпращат техни пациенти при нас. Родителите също се самонасочват. Когато считат, че нивото на компетентност в населеното място, от където са, е изчерпано, те сами могат да потърсят помощ в болницата. И, разбира се, спешните случаи, които са приоритет.

Кои са тези клиники, които ги има само при вас?

Това са например отделението по диабет, скрининговата лаборатория за новорени, интензивното отделение, което при нас е с интернистичен профил.

Има ли много деца с диагноза диабет?

За голямо съжаление статистиката през последните години сочи, че първо пада възрастта на децата с новооткрит диабет. Освен това тези пациенти се увеличават и като абослютна бройка. Обяснението е във вредните хранителни навици, различната хранителна структура на много от продуктите, които са в търговската мрежа и разбира се, генетичния фактор.

Кое е най-натовареното отделение в специализираната педиатрична болница?

Към момента най-натоварено е интензивното ни отделение, тъй като такива структури в страната има малко, а за голямо съжаление има пациенти в нужда. Засега това е отделението ни с най-голяма запълняемост и, разбира се, с най-тежки случаи.

Кои са най-честите заболявания, които лекувате в болницата?

Различни са, те имат определена сезонност. Сега ще започнат грипоподобните състояния, заболяванията, предизвикани от инфекции на горните дихателни пътища, на белите дробове, т.е. пулмологичната клиника. В този сезон ревматологичните заболявания също могат да бъдат с пик, така че има една изменчивост. Клиниката по генетика е сравнително с висока запълняемост.

Как стои въпросът с кадрите в областта на педиатрията в България?

За щастие аз съм привилегирован да управлявам болницата, която е притегателен център за младите специалисти, желаещи да работят с деца. Това е единствената университетска детска болница в страната и по тази причина има много желаещи. При нас има много млади лекари, специализиращи и такива, на които им предстои старта на специализациите. Има и утвърдени специалисти, академични кадри. Проблем остава обаче дефицитът на медицински сестри. Преди доста години беше закрит детският профил за сестри. Значително по-трудно е да се работи с деца пациенти, а в момента има глад за сестри в абсолютно всяка структура на здравеопазването. По-голямата трудност от това да работиш с деца, особено с бебета, недоносени деца, малко плаши този медицински състав и за момента това остава най-големият проблем.

Коя е причината да няма интерес към специалността медицинска сестра?

Първо, от една страна една положителна характеристика – либерализацията на пазара, направи така, че дипломираните у нас сестри да могат да работят в цяла Западна Европа. Това не е никак лошо. Негативната страна каква е? Че България остана десетилетия наред с абсолютно недалновидна кадрова политика относно здравеопзването. И тези резултати в момента са пред нас. На това се дължи нехомогенното разпределение на педиатрите в цялата страна, те са концентрирани предимно в университетските центрове, в големите окръжни градове. Сестрите в един момент останаха демотивирани, защото се оказа, че за неспециализиран труд – да кажем продавачка в магазин в мола, може да се получи по-добро заплащане за много по-лесна работа, която не генерира такъв стрес. Да работиш с болни хора е много отговорно. Да работиш с болни деца е още по-отговорно, защото когато има едно болно дете, приемете, че цялото семейство е болно. Всеки, който има деца, знае – когато детето му е болно, всички са фиксирани в този проблем. Колегите медици, които обслужват този контингент, освен за пациента, трябва да имат умения за комуникация с родителите и близките, защото към такъв тип педиатрична грижа трябва да се стремим. Отминаха годините, когато патарналистичният модел беше водещ – каквото каже лекарят, взима детето, лекува го както той счита за правилно. Не става. Това са отминали времена и такъв тип комуникация не работи.

Едно от най-големите предизвикателства е създаване на добър екип. Как се справяте с него?

За щастие към момента успяваме да структурираме силен и добър екип, което говори и по отзивите на родителите на нашите пациенти. Трудно е действително, но водещо е ръководителят да има първо визия и след това да има индивидуален подход. Търсенето на кадри през обяви не е сполучлив вариант в педиатрията. Ти самият трябва да знаеш какво търсиш в един кандидат и е добре с ключовите фигури, които назначаваш, да имаш личен контакт, да говориш с тези хора, да разбереш защо те са избрали да станат лекари и медицински сестри, кое направление от общата детска медицина ги вълнува. Защото, дори да имаш много нужда да вкараш в едно звено персонал, ако този персонал е демотивиран, това на първо място е мъчение за пациентите, за персонала и в крайна сметка ще рефлектира и върху теб като ръководител. Хората в крайна сметка няма да са удовлетворени и работата няма да е с необходимото качество. Така че личният контакт и мотивация е най-важното. Именно по този метод аз съм успял да привлека страхотни хора в нашата болница.

Има ли нужда от реформа в педиатрията и каква трябва да е тя?

Има и тази нужда е от много десетилетия назад. Тя касае организацията, изграждането на болница, която да може да осигури комплекса детска грижа за всички пациенти от 0 до 18 г. Дори най-добрата кадрова политика не може да бъде реализирана бързо. Хоризонтът трябва да е поне с 10 г. напред и финансирането да е ясно структурирано и рамкирано, защото този тип финансиране за педиатрията само от НЗОК не е оптималният модел.

Кои са най-големите трудности при лечението на най-малките пациенти?

От една страна високата теоретична подготовка, която трябва да възпитаме и в себе си, и в по-младите колеги. Също така чисто практическите умения, които колкото е по-малко детето, толкова повече време е необходимо, за да бъдат усвоени. Но освен тези чисто практически необходимости е нуждата да умееш да комуникираш с родителите и детето по начин, който демонстрира емпатия, ангажираност и отговорност. Този тип комуникация за българската система на здравеопзването за съжаление все още е новост. При нас ние стартирахме обучение в тази посока и смятам, че сме предприели правилните крачки. Като цяло за страната обаче това все още е дефицит.

Вие сте специалист по детска анестезиология и детска реанимация. Защо са много малко лекарите, които се занимават с това? Изглежда, че тази специалност не е предпочитана?

Тази констатация е факт. За щастие имаме колеги с интерес в това направление. Реално нашата специалност е „Обща анестезиология и интензивно лечение“. Дали още в началото на специализацията си или като я завърши колегата ще реши да се профилира за работа с деца, е личен избор. Важното е този избор да е осъзнат и човек бързо, след като стартира този тип квалификация, да прецени дали тя е за него или не е. Защото на книга всеки анестезиолог трябва да може да провежда интензивно лечение и да дава анестезии на пациенти от всяка възраст, но ние чисто практически виждаме, че това не става. Работата с деца е много специфична, тя е по-трудна и сложна и затова изисква доста повече вложение като време и капацитет на самите лекари. По тази причина е обясним страха и притеснението на колегите от общия профил, когато им стоварят едно, особено по-малко, дете. Ние общо взето се познаваме, тъй като сме малко хора и никога не сме отказали съдействие на никой колега. Защото за нас най-важното пак остава пациентът да получи адекватна грижа.

Има ли повече рискове при анестезията при деца?

Има модификация. Рисковете от анестезията зависят освен от възрастта на пациента и чисто физиологичното му състояние, което при децата е по-различно от при възрастните, от патологията, която я е наложила на детето да се даде анестезия и, разбира се, от самия модел на анестезията. Кое обаче е добре – че на колегите, които работим с деца, тази палитра от аспекти на познанието са ни ясни. По тази причина анестезиолъгът е гарант за пациента. Той е длъжен, каквото и усложнение да възникне в хода на една анестезия, да е готов да го посрещне и да направи всичко разписано в медицинската наука и практика за своя пациент, независимо дали е дете или възрастен. Но да, има отделни усложнения, които в детска възраст са по-чести. Такова е например малигнената хипертермия, при която е необходим генетичен скрининг и суспектните пациенти подлежат на такъв.

Тя е животозастрашаващо състояние, нали?

Да, това е може би най-драматичното състояние, което може да се случи в кариерния път на един анестезиолог. Може никога в живота си като професионалист да не видиш това усложнение, но важно е винаги да можеш да го разпознаеш, да мислиш за него и да знаеш адекватния алгоритъм за овладяването му.

Доколкото знам не на всяко място има антидот за тази хипертермия?

Да, действително е така. Това е един отчасти законодателен проблем, защото доболничните центрове нямат нормативно право да притежават този медикамент. Когато нямаш нормативно право да притежаваш този медикамент, ти дори да го имаш, дори да го приложиш, ако има нежелани лекарствени въздействия от него, носиш отговорност за това. Имаме да извървим още стъпки като професионална общност в това направление. Ето, в нашата болница има достатъчно количество, колегите от „Пирогов“ също разполагат. Достатъчно е да има центрове, в които всички знаят, че този препарат е наличен и при сигнал за такова усложнение, той максимално бързо да бъде дистрибутиран до колегите. В момента обаче, заради нормативна пречка, се предпочита пациентът да се трансферира в звеното, където го има медикамента.

Какво искате да се подобри в детското здравеопзване?

Организацията, финансирането и държавната политика да стане наистина приориретна.

Какво е усещането да приспиш дете и да го събудиш след това?

Ами страхотно е. Много зависи какъв е типът на анестизията. При планови анестезии, когато общо взето от началото до края анестезията върви като един полетен план, е приятно и чувството на удовлетворение винаги го има, когато всичко мине по начина, по който ти си дирижирал и смяташ за най-правилен. За мен обаче най-любими са спешните анестезии, където понякога се налага екстремно бързо да действаш. Това зависи до голяма степен от екипа, защото малко са специалистите, които без екип могат да постигнат много добри резултати. Спешността в медицината и специално в анестезиологията, доброто начало, добрият ход, добрият изход, зависят от екипа. Това за мен е най-показателно екипността на какво ниво е.

Вашият съвет към родителите, търсещи помощ за своето дете?

Да знаят, че в България има отлични детски специалисти, които винаги могат да помогнат за лечението на тяхното дете.

50-80% от причините са генетични, 20-50% се дължат на фактори на околната среда, казва алергологът.

ВИЗИТКА
Д-р Златко Димитров е завършил медицина в Медицински факултет на Тракийски Университет гр. Стара Загора през 2003г. Има придобити специалности по детски болести и по клинична алергология. Част е от екипа на Клиниката по детски болести на Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница София и детски център на ДКЦ Аджибадем Сити Клиник Токуда Болница София. Основател е на Art Clinic. Заместник-председател на Българското дружество по алергология.

Д-р Димитров, защо едни хора имат алергии, а други – не?

Този въпрос е комплексен, но основната причина са генетичните фактори, чието разнообразие пред последните години постоянно се увеличава. Всичко в крайна сметка започва от генетичната предразположеност на всеки един човек и, разбира се, от факторите на средата. Когато обаче говорим защо едни хора имат алергии, а други -не, трябва единствено да подчертаем значението на тези генетични фактори. Те са водещи в над 50 % до 80% от случаите.

Можем ли да предпазим децата си от алерги и алергични състояния?

Да. Ние имаме влияние върху този процес, макар и частично. Можем все пак да имуномоделираме и оттам да намалим риска за поява на алергични болести чрез факторите на средата. Например диетата и средата, в която се отглеждат децата, зависят в голяма степен от родителите. Доказано е, че определени храни, когато бъдат въведени рано в рациона и останат неотменна част от него, намаляват риска от алергични реакции с – обърнете внимание- 50%. Визирам плодовете и зеленчуците, рибата и ферментиралите млечни продукти, за които е доказано, че намаляват риска от алергични болести. Ние не можем да променим генетичната предразположеност, която получаваме от нашите родители, но с правилно поведение и правилен хранителен режим можем значително да намалим този риск.

Как деца под 2-годишна възраст получават алергии? Кои са причинителите и трудно ли се диагностицира алергия при бебета?

Алергиите се появяват и в ранна детска, и в кърмаческа възраст под 1 година. Причината е, че децата се раждат с определен генетичен риск, но след раждането се сблъскват с факторите на средата. Основната причина за поява на хранителна алергия са протеините на кравето мляко. Когато децата приемат съответната адаптирана формула, най-често се проявяват алергични реакции, които са различни типове – кожни, стомашно-чревно, по-рядко от страна на дихателната система. Още в кърмаческа и в ранна детска възраст децата имат експозиция към съответните алергии.

Децата израстват ли алергиите?

Да. Когато диагностицираме едно дете, трябва да дадем оптимистичен отговор. Ранното и адекватно поведение помага да се намали рискът за детето. Ако се спазва такова поведение и се елиминира съответният алергенр може с 80% вероятност да кажем, че детото ще изгради толеранс или ще израсте алергията си между 3 и 5-годишна възраст.

Ранната диагностика би ли повлияла по по-нататъшното лечение на дадена алергия при възрастен?

Несъмнено. Тук говорим за два вида профилактика – първична, при която не допускаме поява на дадена болест, и вторична, която намалява риска от усложнения. Ранната диагностика на алергичините болести намалява риска за последващи усложнения за пациентите. Какво имам пред вид? Давам пример с едно често разпространено заболяване каквото е алергичният ринит. Ако го дианостицираме своевременно и започнем лечение, което потиска имунологична реакция (наричаме това имунотерапия), ние по този начин намаляваме с цели 40 % риска за поява на едно усложнение като бронхиална астма. Така че отговорът е да, можем да повляяем.

Кои са най-тежките алергични състояния при деца, на които Вие сте ставал свидетел?

Най-тежката алергична реакция несъмнено е анафилаксията. Тя може да се предизвика както от хранителен, така и от медикаментозен алерген. При децата по честота води хранителната алергия. Анафилаксията протича с непосредствен риск не само заз дравето, но и на живота на детето. Тя се разделя на различни степени по тежест, но за ориентация на пациентите мога да кажа, че това е реакция, която засяга повече от две системи – примерно кожа, храносмилателна, дихателна, нервна система. Ако има засягане на повече от 2 от изброените системи, вече говорим за тежка алергична реакция, анафилаксия.

Същото ли е и при възрастните или има и други опасни състояния?

При възрастните пациенти отново това е състоянието, което е свързано с непосредствен риск за живота, но при тях етиологичните фактори са различни. Там водещи са предимни медикаментодзите и ужилванията от насекоми. Хранителният алерген като причина за анафилаксия е по-чест в детската възраст.

В случай на тежка алергична реакция при деца какво е най-важно да знаят родителите?

На пациентите ни, за които смятаме, че имат риск от анафилаксия, изписваме медикаменти, които те трябва винаги да носят със себе си. Рискът се определя на базата на данните, които ни предоставят родителите и пациентът, както и от резултатите от изследванията.
Пациентите, преживели анафилаксия, трябва винаги да имат със себе си адреналин под формата на писалки или ампули и да го приложат веднага след като са изложени на съответния етиологичен фактор – например ужилване от насекоми или неволен прием на храна, за която се знае, че ще доведе до такъв тип реакция.

Кои деца са най-застрашени от възникване на алергично състояние?

Тези, за които има вече доказана сенсибилизация – това е състояние на откриване на специфични имуноглобулини Е в кръвта или на кожата чрез съответните тестове с убождане. Когато пациентът има такъв тип сенсибилизация, рискът той да развие този тип реакция е по-висок.

Какво е важно за знаят хората за хранителните непоносимости?

Диагностиката непрекъснато се развива, в резултат на което ние разполагаме с възможности за измерване не само на специфични IgE, но и на специфични IgG – антитела, които стоят в основата на тестовете за непоносимост. За да стане по-ясно на читателите, е необходимо да спомена, че непоносимостта е доста широко понятие всъщност. Когато говорим за непоносимост, ние не говорим само за измерване на определени показатели в кръвта, а това са широк тип състояния. Като пример мога да дам нещо, което е познато на широката публика – това е лактозната непоносимост. При това състояние имаме недостатък на ензим, който разгражда млечната захар и това води до симптом. Но там нямаме антитела, които да измерваме в кръвта, и то отново е непоносимост. Т.е. под хранителна непоносимост разбираме симптоми, които се появяват при прием на определена храна, като механизмите могат да бъдат различни. Интерпретирането на всеки резултат, включително IgG, трябва да бъде направено много внимателно. В алергологията има принципи, които трябва да бъдат спазени и те са, че полученият резултат винаги трябва да е клинично свързан. Ако пациентът получи резултат, който показва сенсибилизация към редица храни, и ние имаме съмнение, че той има клинични симптоми – непоносимост към тези храни, тогава трябва да бъдат направени следващите стъпки. Например, елиминация на съответния алерген, след това провокация. Може да се наложи повторна елиминация и провокация. Това е един път, който пациентът изминава заедно със своя лекуващ лекар преди да потвърдим, че той наистина има нужда от съответната диета за дългосрочен период.

Има ли препоръчителна скрининговата диагностика за хора без клинично изразени симптоми?

Това, което съществува като официални препоръки до момента е, че пациентите, които са здрави и нямат никакво съмнение за проблем със съответен хранителен алерген, не е необходимо да се подлагат на изследвания. Защото дори съществува риск тези изследвания да насочат в грешна посока, ако попадат в неквалифицирани ръце. Винаги трябва да има причина, за да се изследва един пациент. Изключвам случаите, в които правим онкологични и профилактични кръвни изследвания – това е вече друг въпрос.

Едно време беше рядкост да срещнеш човек с алергия, а сега изглежда, че хората масово страдат от тях? Каква е причината?

Абсолютно правилно е да коментираме този въпрос. Споменахме, че всеки от нас се ражда с определена генетична информация и гените предопределят риска в 50 до 80% от случаите. 20 до 50% от тях обаче се дължат на външни фактори. Това, което ядем, дишаме, пием, средата, в която се намираме, неминуемо влияе за появата на алергичните болести. Много са хипотезите. Доказано е например, че определени фактори могат да повлияят митилирането на ДНК, т.е определени токсични фактори, радиацията дори могат да окажат влияние и това да промени първоначално кодираната генетична информация. Според една от много разпространените теории – хигиенната теория, човешкият вид вече живее в съвсем различни условия на изключителна чистота, стерилност. Аз имам пациенти, кото буквално се опитват да поддържат стерилна среда вкъщи. Това също пренасочва имунния отговор, т.е. той вече не се дразни от инфекции, бактерии, да не говорим за паразити, затова имунната система намира, фигуративно казано, отдушник в поява на TH2 отговора – алергичните заболявания. Разбира се, тази теория не изчерпва всичко, но също показва променения ни начин и може би донакъде допринася за отговора на въпроса защо сега, защо при тези условия, защо не по-рано.

Каква е правилната превенция и какво може да се направи, за да не стигат хората често до алергични състояния?

Задавате глобален въпрос, защото той може да бъде модулиран на местно, държавно и на световно ниво. Това, което можем да направим като родители и като пациенти за самите себе си, е да се храним правилно, изхождайки от приема на храни, които най-благоприятно въздействат върху чревната ни флора, модулират въпросния TH отговор, създават по-висок процент Т-регулаторни клетки, за които е доказано, че имат влияние за потискащия ефект срещу появата на алергични заболяваният.

На национално ниво това , което може да се направи, е разбира се намаляване на замърсяването. Всеки може да види въздуха, който диша в момента в София. Той не търпи коментар, по-различен от известния. Това е проблем за всички големи градове. Да не не забравяме, че населението живее предимно вече в големите градове. Така че въздействието върху въздуха, водата, добрият контрол за качество на продуктите е нещото, което може да се направи на национално ниво.

На световно ниво това е цялостна програма за подобряване на климата в дългосрочен аспект, за справяне със замърсяването, с вредните емисии чрез законови бази и регулиране. Също така изключително важно е поощряване на правилното поведение на хората в световен мащаб, тъй като алергичните болести засягат огромно количество хора. Само в Европа живеяг над 300 милиона. Като сметнем, че до 2050 г. ще бъдат засегнати около 50%, това означава, че след по-малко от 30 години ще говорим за 150 милиона алергичноболни само в Европа. А има възможности за намаляване на този риск.

Алайнерите вече могат да се прилагат в абсолютно всеки случай. Те изместват брекетите, но не ги отхвърлят категорично, казва стоматологът.

ВИЗИТКА
Д-р Кирил Манолов е лекар по дентална медицина в дентални клиники ЕО Дент. Завършил е Стоматологичния факултет към Медицински университе – София, от 2019 г. специализира орална хирургия. Интересите му са насочени към развитието на съвременните методи за 3D диагностика, планиране и оперативното им приложение в оралната хирургия и имплантология.

Д-р Манолов, какво е хубава усмивка според Вас?

Преди всичко хубавата усмивка е здравата усмивка. Зъбите трябва да са чисти и добре поддържани, без наличие на кариозни или деминерализационни лезии или предпоставки за такива. Оттам насетне всичко останало, свързано с естетиката, като форма, големина на зъбите, подреждане, линия на усмивката, е второстепенно и търпи корекции, стига да имаме здрава и чиста основа.

Защо в днешно време повечето деца се нуждаят от корекции по зъбите. Бъркам ли или преди не беше така?

Не бъркате. Може би една от причините е, че естетиката не е била толкова силно заложена преди както сега. Също така все по-често наблюдаваме деца с вродени аномалии или липса на някои зъби, т.е. хиподонтии – това са вродени липси на зародиши на някои зъби, най-често мъдреци, латерални резци и т.н., и това налага посещение при зъболекар за решение на проблема. Освен това родителите са много по-информирани в днешно време и по-запознати с проблемите, които могат да възникнат дори от един вреден навик в ранна детска възраст. Това ги кара да се ориентират по-отрано.

Изместват ли алайнерите традиционните шини и при всеки човек ли може да се използват и двата продукта?

Да, смея да кажа, че ги изместват, но категорично не ги отхвърлят. Алайнерите изместват брекетите. Първоначално ортодонтът прави задълбочен анализ, след което според този анализ се решава кое ще е по-добре за конкретния случай. Все по-често специалистите и пациентите избират алайнери, защото те осигуряват много по-голям комфорт, дават много по-добри условия за осъществяване на ефективна орална хигиена, което е ключово по време на едно такова лечение. Също така резултатите от тях са много по-лесно предвидими и много често сроковете за самото лечение са съкратени в сравнение с лечението с брекети. Да, има отделни случаи при които това не е така и се предпочитат брекетите, но смело можем да кажем, че алайнерите могат да се прилагат вече в абсолютно всеки един случай.

Много често сред пациентите се чува, че брекетите водят до множество кариеси. Това предотвратимо ли е или е неизбежна част от самото лечение?

Това, че брекетите или ортодонтското лечение неизбежно водят до кариеси, е някакъв мит. По-скоро те са предпоставка за образуване на кариеси, тъй като създават много ретенционни места за задържате на плака, зъбен камък и правят зъбите много трудни за почистване. Това е причината за образуването на кариеси. Тази предпоставка може да бъде преодоляна с една перфектна хигиена и спазване на препоръките от специалиста. Рискът от образуване на кариеси може да бъде сведен до минумум – почти колкото при пациент, който не носи брекети.

Голям ли е процентът на пациентите, които се нуждаят от брекети или алайнери?

За съжаление, да.

От какво зависи това? Генетично ли е обусловено или има и предпоставки от начина на живот, които допринасят?

По-скоро и двете, но начинът ни на живот, както и навиците в ранна детска възраст определят развитието на челюстите и съзъбието. Затова е много важно още отрано да се обърне внимание на тези неща, за да няма негативни последствия и да не се даде неправилна посока на растеж.

Коя е правилната възраст за първо посещение при зъболекар на детето?

Правилната възраст за посещение, но да подчертаем – само за посещение, е между година и половина и три. Целта е детенцето да се запозмнае със средата и чисто подсъзнателно да приеме, че няма нищо страшно и това е нещо, което е редно да се случва регулярно.

Бондингът е друг метод за красива усмивка. Кога е приложим той и колко е траен?

Бондингът е доста търсена манимулация в днешно време, защото, освен че е ценово по-достъпен, се осъществява много по-бързо, дори в едно посещение, не изисква допълнително изпиляване на здрави твърди тъкани и може да се прилага при почти всички случаи, в които имаме някакъв дефект във формата, малки отчупвания или необходимост да се затворят разстояния между зъбите. Само че той крие и известни рискове – прави оралната хигиена много по-затруднена и допълнително дава предпоставка за образуване на кариеси. Т.е. , за да определим дали бондингът е подходящ в конкретен случай, трябва да се направи задълбочен анализ дали това съзъбие е кариес резистентно, каква е прогнозата, ако сложим бондинг и ще нарушим ли по някакъв начин оклузията, ще предизвикаме ли счупване. Едва тогава определяме дали е подходящ или не.

Може ли с бондинг да се коригират криви зъби?

Понятието криви зъби е много относително. Отговорът е и да, и не. Първоначално трябва да установим как и колко са криви зъбите. Ако един зъб е крив цялостно – корпусно изместен, завъртян, наклонен, можем да го възстановим с бондинг, но не е желателно, защото ще предизвикаме други много по-лоши последици. Правилният подход при криви зъби е консултация със специалист ортодонт, за да се установи този зъб на правилното място ли е, дали е в правилно съотношение с другите зъби е ако е, чак тогава, ако има някакъв дефект, можем да го възстановим с бондинг.

Кога препоръчвате на вашите пациенти бондинг и кога да прибегнат към фасети?

Бондинг препоръчваме във всички случаи, които са по-скоро свързани с малки дефекти или в случаи, когато не можем да сложим фасети, без да изпилим здрава зъбна тъкан. Също така, когато сме сигурни, че пациентът ще може да поддържа този бондинг, т.е. ще може да си почиства зъбите ефективно и това няма да даде негативно отражение върху самите зъби. Бондингът се счита и за временно решение, защото той винаги може да бъде отстранен и то без кой знае какви последици върху здравите зъбни тъкани. Докато фасетите, веднъж поставени, дори и да се премахнат, направеното преди тяхното поставяне е необратимо.

Съвсем скоро бяхте на конгрес за компетенции в естетиката. Какви са новостите в естетичната стоматология?

Най-съществената новост е дигитализацията. Принципите в естетичната стоматология не са се променили кой знае колко във времето, но самият процес вече е много по-дигитализиран, което го прави много по-лесен, много по-бърз и много по-точен. Ние можем да предвидим крайния резултат и дори да го изпробваме още в началото на самото лечение, така че накрая да сме постигнали оптимално всичко, което заедно с пациента сме заложили.

И най-добрите технологии обаче не могат да помогнат за едно – добрата орална хигиена. Какви са наблюденията и впечатленията Ви по отношение на устната хигиена на хората?

Мнозинството нямат много добра хигиена, но положителното в случая е, че все повече хора започват да се интересуват, да се стараят и да полагат все повече грижи за това. Информация по темата как да си мием зъбите и какви средства да използваме има навсякъде, тя е много достъпна вече. Въпросът е да имаме желание и постоянство. Също така е важно да се консултираме със специалист, за да имаме обратна връзка, защото дори да ни се дадат инструкции как да го правим, няма как да стане отведнъж. Този процес търпи модификация и подобрение.

Кои са задължителните стъпки за добра орална хигиена и миене на зъби?

Най-задължителните стъпки са редовното използване на паста, четка, вода за уста, конци за зъби и зъбни душове, в някои случаи – интердентални четки. Ключовият фактор е постоянство и редовни профилактични прегледи.

Генетично предопределена ли е предразположеността към лоши зъби и има ли начин тя да бъде преодоляна, ако се вземат навременни мерки?

Генетичната предраположеност е един от най-силните фактори, които оказват влияние върху здравината на зъбите. Няма как да се борим срещу генетите, но има какво да направим с поведението си, начина си на мислене и усилието си, така че експресията на тези гени да заработи в наша полза и да компенсираме някакъв недостиг.

Какво е най-важното нещо, което бихте искал за запомнят пациентите Ви?

Опитвам се да накарам пациентите си сами да поискат да полагат необходимите грижи и да го правят с удоволствие.

Колко често трябва да се посещава зъболекар и каква е превенцията, която трябва да се спазва?

Минимумът е веднъж в годината. По европейски стандарт е хубаво два пъти годишно – на всеки 6 месеца, да се прави профилактичен преглед, почистване на зъбен камък, но абослютният минимум е веднъж в годината поне, ако пациентът спазва перфектна орална хигиена, съобразена с абсолютно всички препоръки на зъболекаря.

Почистването на зъбен камък само позитиви ли носи или има и някъкв негатив?

При здрави зъби и незасегнати зъбни тъкани това носи само позитиви. Има понякога места по зъбите, които не трябва да обработваме с определен вид средства за полиране, за да не задълбочим някъкв дефект. За мен почистването на зъбен камък е само позитив.
Какво бихте казали на читателите за тяхната орална хигиена и посещенията при зъболекаря?
Не забравяйте да си миете зъбите и ходете на зъболекар с удоволствие и усмивка.

Подобряване на външния вид на гениталиите, уголемяване на G-точката и „оргазмени инжекции“ са само част от предлаганите процедури, казва гинекологът.

Д-р Калоян Персенски е гинеколог и хирург в УМБАЛ „Лозенец“. Завършил е Медицински университет – София. Специалист е в областта на естетичната и реконструктивната гинекология.

Д-р Персенски, бихте ли обяснили какво означава терминът естетична гинекология и какво включва?

– Естетична гинекология, интимна естетика, или регенеративна гинекология е сравнително нов термин, който е част от специалността „Акушерство и гинекология“. Отнася се за подобряване външния вид на женските гинеталии, както чисто естетично, така и физиологично, ако имат някакви аномалии, които са източник на притеснение. Способите са оперативни и неоперативни. Естествено, за предпочитане са оперативните, които са с постоянен ефект, а неоперативните са лазерно вагинално подмладяване, прилагане на филъри, на PRP с временен ефект.

Има ли възрастови ограничения за естетичната гинекология?

-Не. За естетичната гинекология единственото изискване е дамата да е навършила 18 години и горна граница няма.
Много жени страдат от т.нар. вагинална сухота. Какво е решението за тях?
Вагиналната сухота е състояние, което обикновено е свързано с периода от живота на жената, който е около и след менопаузата. Дефинитивно лечение на това състояние към момента няма открито. Могат да бъдат приложени различни медикаментозни методи на лечение, примерно с хормони, с някои хранителни добавки или сравнително малко инвазивни методи като лазерно вагинално подмладяване. Разбира се, всичко е с временен ефект. Посоката е само една – към влошаване на симптоматиката, за съжаление.

При кои състояния жените трябва да се самосигнализират, че е необходимо да посетят специалист за естетична гинекология?

-Обикновено жените, които търсят такъв тип разрешениe на проблемите, идват по две причини. Едната е, че имат клинични оплаквания, свързани с физиологията. Например прекалено големи гениталии, като става въпрос най-вече за малките срамни устни, които могат и да пречат в ежедневието на жената – например да носи бельо, да извършва ежедневните си дейности, да спортува, а така също и при полов акт. Те могат да бъдат свързани и с по-чести инфекции. Другата причина, която е по-честата, е, че жената не харесва външния си вид в интимната област. Понеже съвременното разбиране за нормалност ( а такова няма описано в медицината за жеските гениталии) е формирано от еротичната литература, еротичните филми, където всичко е гладко, нищо не се вижда, всичко е в едни минималистични размери, по-голяма част от жените, които търсят разрешение на своите проблеми, остават с впечатление, че това е нормата. Такова нещо, разбира се, няма. Има различни културно или етически свързани разбирания и там гениталиите изглежат по различен начин. Няма нещо като норма. Няма нещо описано в медицинската литература, нямаме анатомични мерки, които да казват това трябва да бъде толкова сантиметра, така да изглежда. А има и нещо друго – гениталиите могат да варират през целия живот на жената, това е свързано е и с хормоналния статус, с бременнност, раждания, възпаления и хронични травми. Така че повечето жени, които търсят разрешение на този проблем, не харесват изгледа на гениталиите си и искат да постигнат такъв изглед, който те решават, че е нормален. Това е чисто психологически момент. В някои от случаите аз ги разубеждавам, защото, според моето виждане като професионалист, нещата са си нормални, гениталиите са си еститично добре, могат да изпълняват физиологичните нужди.
Жените много ги притеснява по-тъмния цвят на лигавицата и на кожата в гениталиите. Това обаче е нормално нещо, като има определени състояния, при които потъмняването дори се засилва, като например при бременност. Тогава имаме и значителна хиперпигментация, но не само в гинекологичната, а в други части на тялото – например по лицето, което се описва като маска на бременността. При бременност бялата линия по средата на корема, която на латински се казва линия алба, може да стане линия фуска или линия нигра, т.е. кафява или черна.
Така че това са причините, поради които най-често търсят помощ жените – едните са физиологични, другите са естетични. Или те самите са решили, че техните гениталии не изглеждат както трябва, или са получили някакъв неприятен коментар от полов партньор или приятелка.

Бихте ли обяснили какво е постменопаузен атрофичен вагинит?

-Това е т.нар. вагинална сухота или генитоуритарен синдром на менопаузата, който е свързан със спад в нивото на естрогените. Нормално е това състояние, то започва обикновено около и след 40-годишна възраст. Средната възраст за менопауза в България е 51 години и три месеца, но това нещо може да се случи както на 55, така и на 45 и на 40 години. Процесът е доста дълъг, не свършва за един и два месеца, може да продължи някога и с години. При спад в нивото на естрогените се получава тази вагинална сухота, този атрофичен вагинит, който е свързан с по-лесно нараняване на влагалището при полов акт или дори при някаква физическа активност. Това може да доведе до болезнен полов акт, което се нарича диспареуния, или до нарушаване на ежедневните дейности на жената. Какво е решението? В по-голям процент от случаите, може да се даде хормонално-заместителна терапия, която не е приложима при всички жени. Има жени, които не са подходящи, особено тези, които с риск от карцином на гърдата или са оперирани по повод карцином на гърдата. Тогава ние прилагаме или хранителни добавки на базата на билкови извлеци или неинвазивните методи от областта на естетичната гинекология като лазерно вагинално подмладяване или прилагане на PRP – богата на тромбоцити плазма в областтта на гениталиите. Напоследък има разрботени от бюти индустрията филъри, които са специално за подобряване на лубрикацията в областта на гениталиите.

Бихте ли обяснил какво е лабиопастика?

-Лабиопластиката в повечето случаи се отнася за пластика на малки срамни устни. Това са хирургически процедури, които целят да променят формата и размера на малките срамни устни с цел да се постигне желаната от пациентката големина или форма или такава, която да ѝ позволи да извършва нормалните си физиологични нужди, да не ѝ пречи по време на спортуване, в ежедневния живот, при носене на тясно бельо или дрехи примерно. Ако жената има чести вагинални инфекции, те също могат да се дължат на по-големи срамни устни. Това се нарича хипертрофия на малките срамни устни или хипертрофия на лабиите.

При какви случаи се прилага хименопластиката?

-В повечето случаи тя се търси по културни, етнически или религиозни причини, по-рядко по социални. Най-разбираемо казано това е възстановяване на девствеността чрез възстановяване на химена. Хименът е девствената ципа.

В естетичната гинекология се прилага уголемяване на G точката. Какво се постига с тази процедура?

-G-точката е наречена на името на един немски гинеколог – Графенберг, който първи я описва. Впоследствие се установява, че има и анатомичен субстрат, т.е. имаме структура, която наистина може да се нарече такова нещо. Колегите, които се занимават с естетична гинекология и специално с уголемяване на т.нар. G-точка, по-скоро говорят за област, а не за конкретна точка. Това е областта по предната стена на влагалището – от 3 до 5 см от входа, където има по-голямо струпване на нервни окончания. Т.е. тази област е по-чувствителна, по-сензитивна. Уголемявайки я, което естествено го постигме с инжектирането на филър, ние позволяваме тя по-лесно да бъде стимулирана по време на полов акт и от там по-лесно да се достигне до оргазъм. Тази точка чисто анатомично може да бъде установена от самата жена или от нейния партньор. Като ориентир за това представлява една жлеза – жлеза на Скене. При жените тя се намира по хода на уретрата и е на 3 до 5 см от входа на влагалището. Тя е еквивалент на простатата при мъжа и чисто тактилно – т.е. усещане чрез пръсти, може да бъде установена от самата жена. Ако тя иска тази зона да бъде уголемена , това може да бъде направено. Не при всички жени тази зона се намира на едно и също място, затова ние стествено препоръчваме жената да я установи преди да дойде при нас и да ни насочи къде да инжектираме по-голямо количество филър. Ако жените търсят да разнообразят половия си живот, има и друг метод, освен уголемяване на G точката. Това е прилагане на PRP, в Америка е известно като „оргазмена инжекция“. Това е собствен продукт от тялото на жената. Извлича се около 50 кубика кръв, центрофугира се със специална центрофуга и се отделят само формените елементи на кръвта, които се наричат тромбоцити. Те се инжектират на специални места – по предната стена на влагалището, около клитора, малките срамни устни, входа на влагалището. Тромбоцитите съдържат страшно много растежни фактори, досега са установени 33, и водят до подобряване на кръвоснабдяването в тази област и оттам до значително по-лесно постигане на оргазъм. 8 от 10 жени, на които съм правил PRP казват, че ефектът е значителен и с продължителност около 1 година.

В естетичната гинекология препоръчват ли се профилактични прегледи както в естетичната?

-Задължително. Ние си имаме протокол, според който преди всяка естетична процедура на жената трябва да ѝ бъде направена цитонамазка, да се вземе микробиология и да се установи нейното здравословно състояние към настоящия момент. В по-големия процент от случаите методите, прилагани в естетичната гинекология, не могат да доведат до развитие на рак, до карценогенеза. Това важи включително и за прилагането на лазер, който по същество представлява светлина, светлинен енергиен източник. С цел избягване на съдебно-медицински търсения и за успокоение на самата жена обаче ние предпочитаме да имаме актуален статус относно цитология и микробиология с не повече от 3-месечна давност.

Със сигурност има дами, които са притесняват да дойдат в кабинета и да разговарят за своята естетика. Какво бихте ги посъветвали?

-Разбира се, така е, притесняват се жените, иначе интересът е голям. Бих ги посъветвал първо да решат дали наистина имат нужда от естетична гинекология. Да преценят дали имат някакви клинични оплаквания и дали процедурите – дали ще са с временен или постоянен ефект, биха подобрили живота им, в това число и половия. След това, ако искат разбира се, да се поразровят малко в интернет или в специализирана литература. Това, което аз им препоръчвам, е да дойдат и да се посъветват с мен, да направят един консултативен преглед, който разбира се с нищо не ги задължава. Заедно можем да решим дали наистина имат нужда от това нещо и дали мога аз да им помогна. Те трябва да имат реалистични очаквания от процедурата и след това да решим заедно какво да направим.