Всеки мъж над 50г. трябва веднъж годишно да се изследва за засичане на това заболяване на ранен етап. Прегледът е ректално

туширане и изследване на простатния специфичен антиген, казва онкоурологътД-рВалентинТабаковеспециалистурологионкологснад30годинипрофесионаленстаж.РаботивотделениетопоурологиянаУниверситетска специализиранаболницазаактивнолечениепоонкологиявСофия.Интереситемусанасоченивоткриванеилечениена възпалителните заболяваниянапростататаиурогениталниятракт.Презпоследнитегодиниактивноработивобласттанараннатадиагностикаилечението нараканапростатаираканапикочниямехур,кактоивъвежданетонановитетехнологиивурологичната практика.

Д-Р ТАБАКОВ, КОЛКО ЧЕСТО СРЕЩАНА ДИАГНОЗА Е ПРОСТАТНИЯТ КАРЦИНОМ СПРЯМО ОСТАНАЛИТЕ, ПОСТАВЕНИ В УРОЛОГИЧНИЯ КАБИНЕТ?

Ракът на простатата е вторият най-често срещан рак при мъжете и четвъртият най-често срещан рак като цяло в световен мащаб. Повече от половината от пациентите, които се консултират в урологичния кабинет на УСБАЛО са с проблеми на простатата. От тях, разбира

се, трябва да се отсеят случаите на простатен карцином от другите заболявания на простатата.

КОИ СА НАЙ-РАННИТЕ СИМПТОМИ, КОИТО НАСОЧВАТ СПЕЦИАЛИСТА КЪМ ПРОБЛЕМИ С ПРОСТАТАТА?

Ракът в началните и умерено напредналите форми не дава никакви прояви като затруднено и учестено уриниране, преди всичко нощем, което е характерно за доброкачествената простатна хиперплазия в нейните още начални стадии. Това се дължи на някои анатомични особености. Простатата е полова жлеза с форма и големина на

едър кестен, която се намира под изхода на пикочния мехур и обхваща околовръст началната част на пикочния канал (уретрата).

Доброкачествената простатна хиперплазия води началото си от зоната, която се намира непосредствено до пикочния канал. Очевидно едно минимално разрастване в тази област ще стесни и деформира пикочния канал и ще причини рано смущения в уринирането. Простатният карцином от друга страна, произхожда предимно от периферните части на жлезата. По тази причина той дава нарушения при уринирането в твърде напреднал стадий, когато радикално лечение в повечето случаи е невъзможно. Нещо повече, в някои случаи ракът на простатата преди да се прояви с нарушения при уринирането, вече е дал разсейки – предимно в поясните прешлени и костите на таза или по лимфните пътища покрай нервите на простатата и оттам към коренчетата, образуващи седалищните нерви. Тогава са на лице болки в кръста

както при поясна дископатия или по хода на седалищния нерв (нерядко двустранно) както при ишиас.

Простатният карцином почти не се среща клинически проявено при мъже под 50 годишна възраст и е рядко между 50 и 55 години. Честотата се увеличава значително с напредване на възрастта.

ИМА ЛИ КРЪВНИ/ТУМОРНИ МАРКЕРИ, КОИТО ДА СЕ ИЗСЛЕДВАТ РУТИННО И ОТ КАКВА ВЪЗРАСТ ТРЯБВА ДА СЕ ЗАПОЧНЕ С ПРОФИЛАКТИКАТА?

Всеки мъж над 50 години трябва да посещава един път годишно уролог за преглед с оглед откриване рак на простатата в началния му стадий, когато е напълно лечим. Прегледът се състои в ректално туширане и изследване на простатния специфичен антиген. Простатният специфичен антиген е ензим, който втечнява спермата и се произвежда изключително само от простатната жлеза. В много малки количества – до 4ng/ml се намира нормално в серума на всеки мъж. Количеството му се увеличава при някои състояния и заболявания на простатата като доброкачествена простатна хиперплазия, възпаление на простатата и особено при рак на простатата. Поради това обстоятелство простатният специфичен антиген (PSA) се използва като туморен маркер за откриване на простатния карцином и за проследяване на лечението. За изследване на PSA се вземат няколко кубически сантиметра кръв от вената.

ДО КОЛКО СПЕЦИФИЧЕН ЗА ПРОСТАТНИЯ КАРЦИНОМ Е PSA МАРКЕРЪТ?

PSA се повишава не само при простатен карцином, но и при възпаления на простатата, както и при нейното обичайно уголемяване, свързано

с възрастта – хиперплазия. Пo тази причина само повишени нива на PSA не са достатъчни за поставяне на диагнозата рак на простатата и трябва да се пристъпи към допълнителни изследвания.

ПРЕЗ КАКВИ ДРУГИ ИЗСЛЕДВАНИЯ МИНАВА ПАЦИНТЪТ ПО ПЪТЯ НА ДОКАЗВАНЕ ИЛИ ОТХВЪРЛЯНЕ НА ДИАГНОЗАТА?

Важно е да се знае, че се наблюдава повишаване на PSA маркера и при хиперплазия и възпалителни заболявания на простата. В тези случаи на помощ идват ехография на простата, ЯМР с контраст, изследване на PCA 3 и простатна биопсия с цел доказване или отхвърляне на диагнозата.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ДОБРОКАЧЕСТВЕНАТА ПРОСТАТНА ХИПЕРПЛАЗИЯ И ИМА ЛИ СХОДСТВО В СИМПТОМИТЕ ПРИ НЕЯ И РАКА НА ПРОСТАТА?

Както вече споменах, симптомите от страна на уринарния тракт са идентични и за поставяне на точна диагноза се налагат допълнителни изследвания.

РАЗЛИЧНИТЕ ВИДОВЕ УРОГЕНИТАЛНИ ИНФЕКЦИИ ОТ ВИРУСЕН И БАКТЕРИАЛЕН ПРОИЗХОД ЧЕСТО ХРОНИФИЦИРАТ И ВОДЯТ ДО ВЪЗПАЛИТЕЛНИ И АТРОФИЧНИ ИЗМЕНЕНИЯ НА ПРОСТАТАТА. АСОЦИИРА ЛИ СЕ ТОВА С ПОВИШЕН РИСК ОТ РАЗВИТИЕ НА ПРОСТАТЕН КАРЦИНОМ?

Възпалителните заболявания на простата са сравнително чести и в много случаи с продължително лечение и трудно излекуване.

Има множество проведени клинични проучвания за връзка между възпалителните заболявания и простатния карцином, които не отговарят еднозначно за наличието на такава.

СЪЩЕСТВУВАТ ЛИ СПЕЦИФИЧНИ, ЛЕСНО ДОСТЪПНИ И АТРАВМАТИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, КОИТО НЕДВУСМИСЛЕНО ПОСТАВЯТ ПАЦИЕНТА В РИСК ИЛИ НЕ ПО ОТНОШЕНИЕ НА ПРОСТАТЕН КАРЦИНОМ?

В случаите, в които резултатите от PSA или ректалното туширане са съмнителни, за потвърждаване на диагнозата се използва РСА 3 изследване. Тестът изследва клетки от простатата, намиращи се в урината като търси PCA 3-ген, който се намира само в раковите клетки на простатата. В зависимост от концентрацията на генетичните маркери се определя наличието или не на ракови клетки и при високи стойности се препоръчва биопсия.

СЪЩЕСТВУВА ЛИ ФАКТОРЪТ НАСЛЕДСТВЕНОСТ ПРИ ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ И РЕЗОННО ЛИ Е БЛИЗКИТЕ РОДНИНИ НА БОЛНИЯ ДА ЗАПОЧНАТ ПО-РАННА ПРОФИЛАКТИКА?

Наследственият простатен карцином (ПК) представлява около 5% от случаите. Наследствен простатен карцином възниква, когато генните мутации се предават в рамките на едно семейство от поколение на поколение. Ако човек има близък роднина като баща или брат с ПК, рискът от развитие на карцином е два до три пъти по-висок от средния. Този риск нараства с броя на роднините, диагностицирани с рак на простатата. В случаите с фамилен простатен карцином е препоръчително профилактиката да започва доста по-рано – от 40-годишна възраст.

В КРАЙНА СМЕТКА ЛЕЧИМ ЛИ Е ПРОСТАТНИЯТ КАРЦИНОМ И ПРИ КАКВИ УСЛОВИЯ?

Навременното установяване на туморните заболявания води до по-добри лечебни резултати и удължена преживяемост. Много от заболяванията, които са открити навреме и са в начален стадий, са напълно лечими. Основен метод на лечение в начален стадий е радикалната простатектомия и дефинитивната лъчетерапия

(перкутанно лъчелъчение и/или брахитерапия). Тъй като растежът на простатния карцином зависи от мъжките полови хормони – основно тестостерон, понижените им нива могат да забавят туморния растеж.

Нивата на тестостерона в тялото могат да бъдат понижени или чрез хирургично отстраняване на тестисите, или чрез приемане на

лекарства, които изключват функцията му, т.нар. антиандрогени. Този вид лечение се използва при ПК в различни стадии, включително при локално авансирал, рецидив и метастатичен стадий.

Това е препоръчителната профилактика с цел предпазване от рак на маточната шийка,

казва началникът на клиниката по клинична

патология в УСБАЛО-София

Доц.СвитланаБачурскаезавършиламедицинав МедициннскияуниверситетвПловдивпрез2005г. Специализиранаеобщаиклиничнапатологиявсъщия университет.Билаеначалникнаотделението по патологиявМБАЛАсеновградинаотделениетопо патологиявКОЦ-Пловдив.От2019г.ръководиклиникатапопатологиявУниверситетскаспециализиранаболницаза активнолечениепоонкологиявСофия.

ДОЦ. БАЧУРСКА, ЧЕСТО ЛИ СЕ СБЛЪСКВАТЕ С ДИАГНОЗАТА РАК НА МАТОЧНАТА ШИЙКА ВЪВ ВАШАТА ПРАКТИКА?

За съжаление тази диагноза е ежедневие за мен и колегите от клиниката. Дали това се държи на профила на лечебното заведение, в което работим, или глобалното състояние на заболеваемостта в България… Е, вероятно е комплексно.

КОИ СА СПОСОБИТЕ ЗА ПРОФИЛАКТИКА НА ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ И КАКВА ИНФОРМАЦИЯ ДАВА ЦИТОЛОГИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ?

Основният метод за профилактика е безспорно ваксинацията, докато цитологията е основният метод на скрининга. Тоест, първото цели предотвратяване на възникване на заболяването, а второто – възможно най-ранното му откриване. От тази гледна точка цитологичното изледване, извършено по всички правила от опитния акушер-гинеколог и интерпретирано според съвременните алгоритми от опитния патолог, е метод с изключително високи специфичност и чувствителност.

ЧЕСТО РЕЗУЛТАТЪТ ОТ ДАДЕНА ЦИТОНАМАЗКА ГОВОРИ ЗА НАЧАЛНИ, Т.НАР. ПРЕКАНЦЕРОЗНИ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЕПИТЕЛА НА ШИЙКАТА НА МАТКАТА. КОЛКО ВАЖНА Е ДОПЪЛНИТЕЛНАТА ИНФОРМАЦИЯ ОТ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГА ЗА ПОСТАВЯНЕ НА ТОЧНАТА ДИАГНОЗА И КАКВИ ДАННИ БИХА ВИ БИЛИ ОТ ПОЛЗА?

Разбира се, лабораторните резултатите винаги се анализират в контекстна на анамнестични, клинични и други лабораторни данни. За гинекологична цитология това важи в най-голяма степен. Маточната шийка и особенно епителният ú слой (точно този, от който се взима клетъчния материал) е особенно „чувствитен” към въздействия от различен характер. Информацията относно наличие на инфекция или вътрематочна спирала, прием на хормонални или други медикаменти, минали манипулации или хирургични интервенции, както и описанието на колпоскопска находка, е от изключителна важност за нас, патолозите. Така анализът на клетъчния материал става още по- прецизен.

ВЪЗМОЖНО ЛИ Е ИНФЕКЦИИ ОТ БАКТЕРИАЛЕН ПРОИЗХОД ВЪВ ВЛАГАЛИЩЕТО ИЛИ ШИЙКАТА НА МАТКАТА ДА ПОВЛИЯЯТ НА КАЧЕСТВОТО НА ЦИТОЛОГИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ И ДА ПОВИШАТ

„ГРУПАТА“ НА ЦИТОНАМАЗКАТА?

Въздействието на микроорганизми върху епителните клетки много често предизвиква промени, които наподобяват такива при премалигнените лезии. И без необходимата клинична информация би могло да се интерпретира точно в тази насока.

ДО КОЛКО СТЕ ПРИВЪРЖЕНИК НА ТЯСНАТА КОЛАБОРАЦИЯ МЕЖДУ КЛИНИЦИСТА И ХИСТОПАТОЛОГА?

Твърдо съм убедена, че ние сме един отбор (пациент, клиницист и патолог) в битката срещу заболяването. И добрата колаборация е залог за успеха.

ДОЦ. БАЧУРСКА, ЩАСТЛИВИ СМЕ ДА ИНФОРМИРАМЕ НАШИТЕ ЧИТАТЕЛИ ЗА ПЪРВОТО ПУБЛИЧНО-ЧАСТНО ПАРТНЬОРСТВО МЕЖДУ НАЦИОНАЛНАТА ОНКОЛОГИЧНА БОЛНИЦА И ЛАБОРАТОРИЯ „ГЕНИКА“. НЕГОВАТА ЦЕЛ Е ПОВИШАВАНЕ НА КАЧЕСТВОТО НА ПРОФИЛАКТИКАТА НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА. РАЗКАЖЕТЕ НИ ПОВЕЧЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНИТЕ ЦИТОЛОГИЧНИ И ХИСТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, КОИТО ЩЕ ПОДПОМОГНАТ РЕДУЦИРАНЕТО НА СЛУЧАИТЕ НА РМШ СРЕД БЪЛГАРСКИТЕ ЖЕНИ.

И аз съм изключително щастлива да бъда част от тази колаборация. Доказано е, че човешкият папилома вирус (Human Papilloma Virus / HPV) води до развитието на плоскоклетъчния карцином на маточната шийка. Това, което предлага Клиниката по обща и клинична патология към УСБАЛО, е имунохистохимично изследване на клетъчен материал от цитология и тъканен материал от биопсия. Първото е CINtec Plus p16/ ki67, а второто е CINtec p16. Накратко, чрез изследване на специфични клетъчни протеини, които се появяват в резултат на HPV инфекция,

ние можем обективно да идентифицираме наличието на интраепителни (премалигнени) лезии.

С ТЕЗИ ИЗСЛЕДВАНИЯ УСПЕШНО СЕ ЗАТВАРЯ ЦИКЪЛЪТ ОТ СКРИНИНГ НА ЖЕНИТЕ В РИСК, ОТСЯВАНЕТО НА ОНКОГЕННИТЕ HPV ИНФЕКЦИИ И ПОВИШАВАНЕТО НА ДИАГНОСТИЧНАТА СТОЙНОСТ НА ПРОВЕДЕНИТЕ ХИСТОЛОГИИ. КАКВО БИХТЕ ПРЕПОРЪЧАЛИ НА ВСЯКА ЖЕНА С ЦЕЛ ПРЕДПАЗВАНЕ ОТ ТОВА КОВАРНО ЗАБОЛЯВАНЕ?

Бих препоръчала на всяка жена в България първо да се преглежда редовно със задължително извършване на цитологично изследване, второ – да се изследва за наличието на HPV инфекция, по възможност с типизиране (изследване на различни типове: високорискови, нискорискови).

При наличие на HPV инфекция (особенно HPV 16 и 18), патологична колпоскопска находка и/или резултат от цитологично изследване, съмнителен за наличие на интраепителна неоплазия (премалигнена лезия), CINtec Plus p16/ki67 е следваща диагностична стъпка. При извършване на биопсично изследване,особено при много оскъдни материали, CINtec p16 е един изключително полезен маркер за идентифициране на интраепителна неоплазия (премалигнена лезия).

Това, което ме кара да се чувствам изключително полезна като специалист, е фактът, че тези изследвания не допускат наличието на т. нар междинни резултати. Всъщност CINtec Plus p16/ki67 цитологично изследване дава отговор на пациентка и клинициста дали да се пристъпи към следваща стъпка, а именно колпоскопия с биопсия, а CINtec p16 хистология – дали да се извърши конизация.

Д-р Димитър Митев | СПЕЦИЛИСТ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ

Образование:

2001 – 2006г. – Завършва Средно образование – Природо-математическа гимназия “Академик Иван Гюзелев”, Габрово 2006 – 2012г. – Магистърска степен по Mедицина – Медицински факултет към Тракийски университет Стара Загора 2013 – 2017г. – Акушер гинеколог – СБАЛАГ “Майчин Дом”, София

От 2018г. – Асистент в Катедра по акушерство и гинекология към МУ София 2019г. – Магистър по “Обществено здраве и здравен мениджмънт” – ФОЗ – София Допълнителни курсове и квалификации:

Септември 2004г. – Март 2005г. – завършен курс по болнично управление в рамките на българо-швейцарски проект обучение по болнично управление

08.06.2017г. – Bachelor in Endoscopy Certificate – The European Academy of Gynecological Surgery 08.06.2017г. – GESEA Diploma – ESGE Bachelor in Endoscopy

04.10.2016г. – Hands on Training and Testing of laparoscopic skills and suturing – Brussels, ESGE Congress 2016

Д-Р МИТЕВ, ДО КАКВА СТЕПЕН СЪВРЕМЕННАТА ЕНДОСКОПСКА ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЯ ИЗМЕСТИХА КОНВЕНЦИОНАЛНАТА ХИРУРГИЯ?

В съвременната гинекология ендоскопските методи навлизат все по- широко, като в редица случаи започват да изместват конвенционалната хирургия, но въпреки това съществуват редица състояния, при които класическите оперативни техники не могат да бъдат заменени. Разбира се, и за едните, и за другите има строги индикации, които трябва да бъдат спазвани.

КОИ СА НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ ЕНДОСКОПСКИ ТЕХНИКИ В ГИНЕКОЛОГИЯТА?

Понастоящем в гинекологичната практика това са диагностичната и оперативна хистероскопия, и диагностичната и оперативна лапароскопия.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ХИСТЕРОСКОПИЯТА И КОГА СЕ ПРИЛАГА?

Хистероскопията е ендоскопски метод, посредством който се извършва щателен оглед на маточната кухина със специална оптична система. Тя може да бъде диагностична и оперативна, и е „златен стандарт„ при заболявания, изхождащи от вътрешността на матката. Прилага се при редица състояния като: полипи на ендометриума, субмукозни миомни възли, стерилитет, вродени аномали на матката, неправилни маточни кръвотечения и други. При диагностичната хистероскопия интервенцията се извършва с цел да се установи

потенциално заболяване. Оперативната пък позволява отстраняване на диагностициран патологичен процес, като трябва да се знае, че винаги диагностичната може да премине в оперативна.

Безспорно предимство на хистероскопията е краткият болничен престой, кратката продължителност на процедурата, добрата поносимост от пациентката и бързото й възстановяване.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЛАПАРОСКОПИЯТА И КОГА СЕ ПРИЛАГА В ГИНЕКОЛОГИЯТА?

Лапароскопията е ендоскопски метод, посредством който се извършва щателен оглед на коремната кухина, в частност малкия таз. Тя позволява диагностициране и последващо оперативно лечение на заболявания, изхождащи от вътрешните полови органи.

Лапароскопията също е диагностична и оперативна. Диагностичната се прилага при състояния като: стерилитет, неясна тазова болка, анамолии на гениталния тракт, туморни формации и други. Оперативната

е обоснована при извънматочна бременност, яйчникови кисти, ендометриоза, миоми, синдром на поликистозните яйчници, сраствания в малкия таз и други.

ЛАПАРОСКОПИЯТА СЕ СЧИТА ЗА ЗЛАТЕН СТАНДАРТ ЗА ПАЦИЕНТИТЕ С РЕПРОДУКТИВНИ ПРОБЛЕМИ. ЗАЩО?

Това е така, защото тя е минимално-инвазивна процедура, която често дава отговор за причините за репродуктивни неудачи. Освен това

при тази интервенция може да се направи оценка и да се провери проходимостта на маточните тръби, тъй като нарушената такава е една от водещите причини за стерилитет при жената.

КАКВО Е ВРЕМЕТО ЗА ВЪСТАНОВЯВАНЕ СЛЕД ЛАПАРОСКОПИЯ?

Едно от основните предимства на лапароскопията е, че постоперативният период е гладък, значително по-кратък и се понася добре от пациентите. Разбира се, възстановяването е строго индивидуален процес, но все пак тук е значително по-бързо и по- безболезнено в сравнение с класическите операции.

ИМА ЛИ СЪСТОЯНИЯ, ПРИ КОИТО ТАЗИ ИНТЕРВЕНЦИЯ Е ПРОТИВОПОКАЗНА ИЛИ НЕПРИЛОЖИМА?

Съществуват абсолютни и относителни противопоказания за извършването на лапароскопия. Относителните са: предшестващи коремни оперативни интервенции, инфекции на предна коремна стена, заболявания на сърдечно-съдовата система, хиатална херния и други.

Абсолютните са: перитонит, илеус, тежки сърдечно-съдови заболявания, дихателна недостатъчност, шок и други.

КОЛКО СА СПЕЦИАЛИСТИТЕ В БЪЛГАРИЯ, КОИТО ИЗПОЛЗВАТ ЛАПАРОСКОПСКА ТЕХНИКА?

Не мога да се ангажирам с конкретна цифра, но смятам, че броят на тези специалисти се увеличава през последните години.

КОИ СА КРИТЕРИИТЕ, ПО КОИТО ПАЦИЕНТЪТ ДА НАПРАВИ ИЗБОР ПРИ КОЙ СПЕЦИАЛИСТ ДА СИ НАПРАВИ ТАКАВА ИНТЕРВЕНЦИЯ?

Основно значение имат доверието пациент-лекар, опита на лекаря и не на последно място – необходимостта от обучение и сертифициране в съответната дейност.

Над 4000 жени в България се диагностицират годишно с рак на гърдата, а 1000 губят битката със заболяването. Това сочат данните от Българския национален раков регистър за 2017 г.

Ракът на гърдата е на първо място по честота сред онкологичните заболявания при представителките на нежния пол. Той представява 26.8% от всички злокачествени заболявания при тях.

Фактическата заболеваемост според данни от 2015г. е 108 на 100 000 жени, а фактическата смъртност – 35.6 на 100 000.

67,3% от пациентите са диагностицирани в начален (първи и втори стадий) на заболяването. При 27.5% то е в трети и четвърти стадий, а при останалите 5,1% стадият е неуточнен. Наблюдава се 2,1% увеличение на диагнозите в напреднал стадий спрямо 2013г.

72,8% е пет-годишната релативна преживяемост от рак на гърдата в България. Тя е 11,1% по-ниска от средната за Европа (83,9%).

Заболеваемостта от рак на гърдата се увеличава с напредване на възрастта и достига своя пик при 65-69-годишните (214,2 на 100 000 жени).

И все пак ранно открития рак на гърдата е лечим.

Успех има в над 98% от случаите.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА РАКЪТ НА ГЪРДАТА?

Това е вид рак, който тръгва от млечните жлези. Той се заражда, когато клетките започнат да растат неконтролируемо.

Раковите клетки на гърдата обикновено образуват тумор, който често може да се види на рентгенова снимка или да се усети като бучка.

Ракът на гърдата засяга почти изцяло жените, но се среща и при мъже. Важно е да се знае, че повечето образувания на гърдата са доброкачествени, а не рак (злокачествени). Нераковите тумори на гърдата са абнормални израстъци, но те не се разпространяват извън гърдата. Не са животозастрашаващи, но някои видове доброкачествени бучки могат да увеличат риска от рак на гърдата при жената.

Всяка бучка или промяна в гърдите трябва да бъде проверена от медицински специалист, за да се определи дали е доброкачествена или злокачествена (рак) и дали може да повлияе на бъдещия риск от рак.

КЪДЕ ЗАПОЧВА?

Ракът на гърдата може да започне от различни части на гърдата.

Повечето видове рак на гърдата започват в каналите, които отвеждат млякото до зърното (дуктален рак).

Някои от тях започват от жлезите, които произвеждат кърма (лобуларен рак).

Съществуват и други видове рак на гърдата, които се срещат по-рядко, като филодес тумор и ангиосарком.

Малък брой видове рак започват от други тъкани на гърдата. Тези видове рак се наричат саркоми и лимфоми и всъщност не се смятат за рак на гърдата.

Въпреки че много видове рак на гърдата могат да причинят бучка в гърдата, не всички причиняват образувания. Много видове рак на гърдата се откриват при скринингови мамографии, които могат да открият заболяването в по-ранен стадий, често преди да бъде усетен, и преди да се появят симптоми.

ВИДОВЕ

Съществуват много различни видове рак на гърдата, като често срещаните включват дуктален карцином in situ (DCIS) и инвазивен карцином. Други, като филодес тумори и ангиосарком, са по-рядко срещани.

След като се направи биопсия, клетките на рака на гърдата се изследват за протеини, наречени естрогенни рецептори, прогестеронови рецептори и HER2. Туморните клетки се разглеждат внимателно

и в лаборатория, за да се установи какъв е класът им. Откритите специфични протеини и степента на тумора могат да помогнат за определяне на възможностите за лечение.

КАК СЕ РАЗПРОСТРАНЯВА?

Ракът на гърдата може да се разпространи, когато раковите клетки попаднат в кръвта или лимфната система и се пренесат в други части на тялото.

Лимфната система е мрежа от лимфни съдове, разположена в цялото тяло, която свързва лимфните възли. Бистрата течност във

вътрешността на лимфните съдове, наречена лимфа, съдържа тъканни странични продукти и отпадъчни материали, както и клетки на имунната система. Лимфните съдове отвеждат лимфната течност далеч от гърдата. В случай на рак на гърдата раковите клетки могат да навлязат в тези лимфни съдове и да започнат да растат в лимфните възли. Повечето лимфни съдове на гърдата се оттичат в: -лимфни възли под мишницата (аксиларни възли); -лимфни възли около ключицата (супраклавикуларни [над ключицата] и инфраклавикуларни [под ключицата]); -лимфни възли вътре в гръдния кош, близо до гръдната кост (вътрешни лимфни възли на млечната жлеза).

Ако раковите клетки са се разпространили в лимфните възли, има по- голяма вероятност те да са преминали през лимфната система и да са се разпространили (метастазирали) в други части на тялото. Колкото повече са лимфните възли с ракови клетки на гърдата, толкова по- голяма е вероятността ракът да бъде открит в други органи. Поради това откриването на рак в един или повече лимфни възли често оказва влияние върху плана за лечение. Обикновено се налага операция за отстраняване на един или повече лимфни възли, за да се разбере дали ракът се е разпространил.

Все пак не всички жени с ракови клетки в лимфните възли развиват метастази, а някои жени без ракови клетки в лимфните възли развиват метастази по-късно.

КОИ СА СИПМТОМИТЕ?

Признаците и симптомите на рака на гърдата включват: -бучка или подуване в гърдата, горната част на гърдите или подмишницата; -промяна в кожата, като например набъбване или поява на вдлъбвания; -промяна в цвета на гърдата – гърдата може да изглежда зачервена или възпалена; -промяна в зърното, например вдлъбване навътре (обърнато зърно); -обрив или коричка около зърното; -необичайна течност (секрет) от някое от зърната; -промени в размера или формата на гърдата.

Сама по себе си болката в гърдите обикновено не е признак за рак на гърдата. Но трябва да се обърне внимание при появата на постоянна болка в гърдата или подмишницата.

Макар и рядко, мъжете също могат да се разболеят от рак на гърдата. Най-честият симптом за рак на гърдата при мъжете е бучка в областта на гърдите.

КАК ДА ПРОВЕРЯВАТЕ ГЪРДИТЕ?

Няма специален начин за проверка на гърдите и няма нужда от специално обучение за това.

Проверката на гърдите е лесна: –Докоснете гърдите си: усещате ли нещо ново или необичайно? –Потърсете промени: изглежда ли ви нещо различно? –Проверете с личния лекар всички нови или необичайни промени.

Изградете си навик да се проверявате редовно и обръщайте внимание на всяка настъпила промяна. Проверявайте цялата област на гърдите си, включително до ключицата (горната част на гърдите) и подмишниците.

ВИДОВЕ РАК НА ГЪРДАТА

Има много различни видове рак на гърдата и много различни начини за тяхното описание. Лесно е човек да се обърка от медицинската диагноза.

Видът на рака на гърдата се определя от специфичните клетки, които са засегнати. Повечето видове рак на гърдата са карциноми – това са тумори, започващи в епителните клетки, които покриват органите и тъканите в цялото тяло. Когато карциномите се образуват в гърдата, те обикновено са по-специфичен вид, наречен аденокарцином, който започва в клетките на млечните канали или на лобулите (жлезите, произвеждащи мляко).

ИН СИТУ VS ИНВАЗИВЕН РАК НА ГЪРДАТА

Видът на рака на гърдата може да зависи и от това дали ракът се е разпространил или не. Ракът на гърдата in situ (дуктален карцином ин ситу или DCIS) е рак, който започва в млечния канал и не се е разпространил в останалата част от тъканта на гърдата. Терминът инвазивен (или инфилтриращ) рак на гърдата се използва за описание на всеки вид рак на гърдата, който се е разпространил (навлязъл) в околната тъкан на гърдата.

ДУКТАЛЕН КАРЦИНОМ ИН СИТУ (DCIS)

Средно 1 на 5 рака на гърдата е дуктален карцином ин ситу (DCIS). Почти всички жени, които имат рак на гърдата в ранен стадий, може да бъдат излекувани.

Тъй като DCIS не се е разпространил в тъканта на гърдата около него, той не може да се разпространи (метастазира) извън гърдата в други части на тялото. Понякога обаче DCIS може понякога да се превърне в инвазивен рак. В тези случаи ракът се е разпространил от канала в близката тъкан и оттам може да метастазира в други части на тялото.

Засега няма установен начин, по който да се разбере със сигурност кой интрадуктален карцином ще се превърне в инвазивен рак и кои не, затова почти всички жени с DCIS се подлагат на лечение.

ЛЕЧЕНИЕ НА DCIS

В повечето случаи жените с DCIS могат да избират между операция за запазване на гърдата и обикновена мастектомия.

Дукталният карцином in situ е неинвазивен или прединвазивен рак на гърдата.

ИНВАЗИВЕН РАК НА ГЪРДАТА (ILC ИЛИ IDC)

Инвазивният или инфилтриращ рак на гърдата може да се разпространи в заобиколната тъкан. Двата най-често срещани инвазивни типа са инвазивен дуктален карцином и инвазивен лобурален карцином. Инвазивният дуктален карцином съставлява около 70-80% от всички случаи на рак на гърдата.

Възпалителнитят рак на гърдата и тройно-негативният рак на гърдата са също видове инвазивен рак.

ИНВАЗИВЕН (ИНФИЛТРИРАЩ) ДУКТАЛЕН КАРЦИНОМ (IDS)

Това е най-често срещаният вид рак на гърдата. Около 8 от 10 случая на инвазивен рак на гърдата са инвазивни (или инфилтриращи) дуктални карциноми (IDC).

IDC започва в клетките, които покриват млечните канали в гърдата. Оттам ракът пробива стената на канала и се разраства в близките тъкани на гърдата. В този момент той може да се разпространи (метастазира) в други части на тялото чрез лимфната система и кръвния поток.

ИНВАЗИВЕН ЛОБУЛАРЕН КАРЦИНОМ (ILC)

Около 1 от 10 инвазивни рака на гърдата е инвазивен лобуларен карцином (ILC). Започва в млечните жлези (лобулите). Подобно на IDC, той може да се разпространи (метастазира) в други части на тялото.

Инвазивният лобуларен карцином може да бъде по-трудно откриваем при физически преглед и образни изследвания, като например мамография, отколкото инвазивният дуктален карцином. Освен това, в сравнение с другите видове инвазивен карцином, около 1 от 5 жени с ILC може да е с рак и в двете гърди.

ПО-РЯДКО СРЕЩАНИ ВИДОВЕ ИНВАЗИВЕН РАК НА ГЪРДАТА

Съществуват някои специални видове рак на гърдата, които са подтипове на инвазивния карцином. Те се срещат по-рядко от горепосочените видове рак на гърдата и обикновено съставляват по- малко от 5% от всички видове рак на гърдата. Често са наречени така заради особеностите, които се виждат при разглеждане под микроскоп, като например начина, по който са подредени клетките.

Някои от тях могат да имат по-добра прогноза от по-често срещаните IDC. Те включват:

•Аденоидно-кистозен (или аденокистозен) карцином; •Аденосквамозен карцином от нисък клас (вид метапластичен карцином); •Медуларен карцином; •Муцинозен (или колоиден) карцином; •Папиларен карцином; •Тубуларен карцином.

Някои подтипове имат същата или възможно по-лоша прогноза от IDC. Те включват:

•Метапластичен карцином (повечето видове, включително вретеновидните и плоскоклетъчните, с изключение на аденосквамозния карцином с ниска степен); •Микропапиларен карцином; •Смесен карцином (има характеристики както на инвазивен дуктален, така и на лобуларен карцином).

Като цяло всички тези подтипове продължават да се третират като IDC. Лечението на инвазивния рак на гърдата зависи от степента на развитие на рака (стадий на рака) и други фактори. При повечето жени се извършва някакъв вид операция за отстраняване на тумора.

В зависимост от вида на рака на гърдата и степента на напредналост може да се наложи и друг вид лечение – преди или след операцията, а понякога и двете.

СПЕЦИАЛНИ ВИДОВЕ ИНВАЗИВЕН РАК НА ГЪРДАТА

Някои видове рак имат специални характеристики или се развиват по различен начин, което оказва влияние върху вида на лечението и

перспективите. Тези видове рак може да са по-тежки от другите видове рак на гърдата.

ТРОЙНО-НЕГАТИВЕН РАК НА ГЪРДАТА

Тройно-негативният рак на гърдата е агресивен вид, който представлява около 15% от всички видове рак на гърдата. Той е труден за лечение.

Терминът “тройно негативен рак на гърдата” се отнася до факта,

че раковите клетки нямат естрогенни или прогестеронови рецептори, а също така не произвеждат твърде много от протеина, наречен HER2. (Клетките са “отрицателни” и при трите теста.) Тези видове рак обикновено се срещат по-често при жени под 40-годишна възраст, афроамериканки или жени с мутация на BRCA1.

Тройно негативният рак на гърдата се различава от другите видове инвазивен рак на гърдата по това, че расте и се разпространява

по-бързо, има ограничени възможности за лечение и по-лоша прогноза (изход).

ВЪЗПАЛИТЕЛЕН РАК НА ГЪРДАТА

Възпалителният рак на гърдата (IBC) се среща рядко и представлява само 1-5% от всички случаи на рак на гърдата. Въпреки че често е вид инвазивен дуктален карцином, той се различава от другите видове рак на гърдата по своите симптоми, перспективи и лечение. IBC има симптоми на възпаление като подуване и зачервяване, но инфекцията или нараняването не причиняват IBC или симптомите. Симптомите на

IBC се дължат на това, че раковите клетки блокират лимфните съдове в кожата, поради което гърдата изглежда “възпалена”.

Симптомите включват подуване на гърдите, лилав или червен цвят на кожата и вдлъбване или удебеляване на кожата на гърдата, така че тя може да изглежда и да се усеща като портокалова кора. Често може да не се усеща бучка, дори и да е налице. Наличието на някой от тези симптоми не означава задължително рак, но трябва незабавно да се посети лекар.

ВЪЗПАЛИТЕЛНИЯТРАКНАГЪРДАТА(IBC)СЕРАЗЛИЧАВАОТ ДРУГИТЕВИДОВЕРАКНАГЪРДАТАПОНЯКОЛКОПРИЗНАКА:

–IBC не изглежда като типичен рак на гърдата. Често не причинява бучка в гърдата и може да не се покаже на мамография. Това го прави по-труден за диагностициране. –IBC обикновено се среща при по-млади жени (под 40-годишна възраст). –Изглежда, че афроамериканките развиват IBC по-често от белите жени. –IBC се среща по-често сред жените с наднормено тегло или затлъстяване.

–IBC също така е по-агресивен – расте и се разпространява много по- бързо в сравнение с по-често срещаните видове рак на гърдата. –Когато се диагностицира за първи път, IBC винаги е в локално напреднал стадий, тъй като клетките на рака на гърдата са навлезли в кожата. (Това означава, че той е поне в III стадий.) –В около 1 от всеки 3 случая IBC вече се е разпространил (метастазирал) в отдалечени части на тялото, когато е диагностициран. Това затруднява успешното му лечение. –Жените с IBC обикновено имат по-лоша прогноза (изход), отколкото жените с други често срещани видове рак на гърдата.

ПРИЗНАЦИ И СИМПТОМИ

НА ВЪЗПАЛИТЕЛЕН РАК НА ГЪРДАТА

Възпалителният рак на гърдата причинява редица признаци и симптоми, повечето от които се развиват бързо (в рамките на 3-6 месеца), включително: –подуване (оток) на кожата на гърдата; –зачервяване, обхващащо повече от една трета от гърдата; –вдлъбвания или удебеляване на кожата на гърдата, така че тя може да изглежда и да се усеща като портокалова кора; –вдлъпнато или обърнато зърно; –едната гърда изглежда по-голяма от другата поради подуване; –едната гърда е по-топла и по-тежка от другата; –гърда, която може да е нежна, болезнена или сърбяща; –подуване на лимфните възли под мишниците или близо до ключицата.

Чувствителност, зачервяване, затопляне и сърбеж също са често срещани симптоми на инфекция или възпаление на гърдите, например мастит при бременни и кърмачки. Тъй като тези проблеми са много по-често срещани от възпалителния рак на гърдата, лекуващият лекар може първоначално да заподозре инфекцията като причина и да назначи лечение с антибиотици. Това може да е добра първа стъпка, но ако симптомите не се

подобрят в рамките на 7 до 10 дни, трябва да се направят повече изследвания за търсене на рак. Ако тези симптоми се прояват при жена, която не е бременна и не кърми и е минала през менопауза, тогава срещата със специалист е задължителна.

Възпалителният рак расте и се разпространява бързо, така че той може вече да е стигнал в близките лимфни възли, докато симптомите станат забележими. Това разпространение може да причини подуване на лимфните възли под мишницата или над ключицата. Ако диагнозата се постави със закъснение, ракът може да се разпространи на по-далечни места.

Заболяването може да бъде открито чрез имиджова диагностика – мамография, ултразвук, ядрено-магнитен резонанс. Биопсията обаче е единственият начин, при който със сигурност може да се потвърди диагнозата.

СТАДИИ НА ВЪЗПАЛИТЕЛЕН РАК НА ГЪРДАТА

Всички възпалителни ракови заболявания на гърдата започват като стадий III (T4dNXM0), тъй като засягат кожата. Ако ракът се е

разпространил извън гърдата в отдалечени области, той е стадий IV.

Възпалителният рак на гърдата се счита за агресивен рак, тъй като се разраства бързо, по-вероятно е да се е разпространил в момента на

откриването му и е по-вероятно да се върне след лечението, отколкото други видове рак на гърдата. Перспективите обикновено не са толкова добри, колкото при другите видове.

ПО-РЯДКО СРЕЩАНИ ВИДОВЕ РАК НА ГЪРДАТА

Има други видове рак на гърдата, които засягат друг тип клетки в гърдата. Те са по-редки и понякога е наложително друг тип лечение.

БОЛЕСТ НА ПЕЙДЖЕТ

Болестта на Пейджет започва в каналите на гърдата и се разпространява по кожата на зърното, а след това и по ареолата (тъмния кръг около зърното). Тя е рядко срещанa и представлява само около 1-3% от всички случаи на рак на гърдата.

ФИЛОИДЕН ТУМОР

Филоидните тумори са редки тумори на гърдата. Те се развиват в съединителната тъкан (строма) на гърдата, за разлика от карциномите, които се развиват в каналите или лобулите. Повечето от тях са доброкачествени, но има и такива, които са злокачествени (рак).

АНГИОСАРКОМ

Саркомите на гърдата се срещат рядко, като съставляват по-малко от 1% от всички случаи на рак на гърдата. Ангиосаркомът започва в

клетки, които покриват кръвоносните или лимфните съдове. Той може да засегне тъканта на гърдата или кожата на гърдата.

Някои от саркомите тях може да са свързани с предишна лъчева терапия в тази област.

СТАДИРАНЕ

Възприетият световен стандарт за стадиране на рак на гърдата (рак на млечната жлеза РМЖ) е анатомичната TNM класификация на Американския съвместен комитет по рак (AJCC). По-надолу е

дадена актуалната 8-ма версия на класификацията на AJCC от 2017г. ¹

Важна разлика със седмата версия (2010г.) е, че лобуларният карцином in situ (LCIS) е премахнат от стадирането, защото не е се отчита като злокачествено образование, а само като рисков фактор за развитието на такова. ¹

Имунохистохимичните методи за откриване на хормонален/HER2 статус (без Ki-67), както и евентуално генетични тестове са добавени като препоръка за допълване на стадия на рака настоящата версия на TNM класификацията на AJCC с цел подобряване на прецизността на лечението и достоверността на прогнозата (т.е. тройно негативен стадий IIA първичен тумор има много по-лоша прогноза от напр. ER+/HER2+ IIA карцином като двата следва да се лекуват по различен начин).¹

Включването на биологичните характеристики при стадирането е наречено прогностично стадиране. То отчита в стадия природата на заболяването. Например, тройно негативен Т1N0М0 тумор ще бъде стадий IIA вместо IA, за да се отчете влошената прогноза. ¹² Прогностичното стадиране е в процес на разработка.

Туморите трябва да са хистологично доказани. В случаи на множествени първични симултанни тумори в едната гърда за стадиране се използва тумора с най-висока Т категория. Симултанните билатерални злокачествени тумори на гърда се стадират поотделно.

Необходимият минимум изследвания за определяне на категориите T, N и M са физикален преглед и образно изследване.

Първичентумор(Т)–клинична(cT)и патологична (pT)класификация¹

T категория	Т критерии
Tx	Първичният тумор не може да бъде оценен
T0	Няма доказателства за първичен тумор
Tis (DCIS)	Дуктален карцином in situ
Tis (Paget)	Болест на Paget на гръдното зърно, която не е свързана с инвазивен карцином и/или карцином in situ (DCIS) в подлежащия паренхим на гърдата. Карциномите в паренхима на гърдата, свързани с болестта на Paget, се категоризират въз основа на размер и характеристики на паренхимния тумор, като се отбелязва и наличието на Paget.
T1	Тумор с максимален размер ≤20 mm
T1mi	Тумор с максимален размер ≤1 mm
T1a	Тумор с максимален размер >1 mm, но ≤5mm. Размерът се закръгля към следващото цяло число, т.е. всяко измерване >1.0-1.9 mm се отчита като 2 mm.
T1b	Тумор с максимален размер >5 mm, но ≤10 mm
T1c	Тумор с максимален размер >10 mm, но ≤20 mm
T2	Тумор с максимален размер >20 mm, но ≤50 mm
T3	Тумор с максимален размер >50 mm
T4	Тумор с всякакви размери, който е разпространен директно към гръдна стена и/или кожа (разязвявания или кожни възли). Инвазия единствено в дермата не се отчита като Т4.
T4a	Разпространение към гръдна стена, с изключение на прикрепване/проникване само в пекторалния мускул
T4b	Разязвяване и/или ипсилатерални сателитни кожни възли, и/или оток (включително тип портокалова кора) на кожа, които не отговарят на критерии за инфламаторен карцином.
T4c	Едновременно T4a и T4b
T4d	Инфламаторен карцинoм

Регионалнилимфнивъзли(N)–клинична(cN)и патологична(pN)класификация¹

Категория	Критерии
Kлинична класификация

cNx	Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени (напр. са предварително отстранени).
cN0	Няма метастази в регионалните лимфни възли (негативни резултати при образно или клинично изследване).
cN1	Метастази в подвижни ипсилатерални аксиларни лимфни възли от нивo I, II.
cN mi	Микрометастази (клъстер от около 200 клетки с размер не по-малък от 0.2 mm, но не по-голям от 2.0 mm). Забележка: cN mi категория се ползва рядко, но е необходима например при биопсия на сентинелни лимфни възли след проведена неоадювантна терапия.
cN2	Метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли от ниво I, II, които са фиксирани или сраснали или Метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли при отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли.
cN2a	Метастази в ипсилатералните аксиларни лимфни възли от ниво I, II, които са сраснали помежду си или фиксирани към други структури.
cN2b	Метастази единствено в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли при отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли от ниво I, II.
cN3	Метастази в ипсилатералните субклавикуларни лимфни възли от ниво III с или без ангажиране на аксиларните лимфни възли от ниво I, II или Метастази едновременно в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли и в аксиларнитете лимфни възли от ниво I, II или Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли с или без ангажиране на аксиларни или вътрешни мамарни лимфни възли.
cN3a	Метастази в ипсилатералните субклавикуларни лимфни възли.
cN3b	Метастази едновременно в ипсилатералните вътрешни мамарни и в аксиларните лимфни възли.
cN3c	Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли.
Патологична класификация
pN(sn)/pN(f)*
pNx	Регионалните лимфни възли не могат да бъдат оценени (например са предварително отстранени или не са предадени за патоанатомично изследване).
pN0	Не се откриват метастази в регионалните лимфни възли или се откриват само изолирани туморни клетки (ITCs).
pN0(i+)	Откриват се само клъстери от изолирани туморни клетки с размер под 0.2 mm в регионалните лимфни възли.
pN0(mol+)	Позитивно молекулярно изследване (RT-PCR) без да са открити изолирани туморни клетки.
pN1	Микрометастази или Метастази в 1-3 аксиларни лимфни възли и/или Микрометастази в клинично негативни вътрешни мамарни възли или Макрометастази открити чрез биопсия на сентинелните лимфни възли.

pN1mi	Микрометастази (клъстер от около 200 клетки с размер не по-малък от 0.2 mm, но не по-голям от 2.0 mm).
pN1a	Метастази в 1–3 аксиларни лимфни възли с поне една разсейка >2.0 mm.
pN1b	Метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли (ITCs не се отчитат като метастази).
pN1c	Едновременно pN1a и pN1b
pN2	Метастази в 4–9 аксиларни лимфни възли или Метастази в клинично доказани ипсилатерални вътрешни мамарни лимфни възли в отсъствие на метастази в аксиларните лимфни възли.
pN2a	Метастази в 4–9 аксиларни лимфни възли (поне една разсейка >2.0 mm).
pN2b	Клинично доказани метастази във вътрешните мамарни лимфни възли (с или без микроскопско потвърждение) в отсъствие на патологично доказани метастази в аксиларни лимфни възли.
pN3	Метастази в ≥10 аксиларни лимфни възли или Метастази в субклавикуларните (ниво III аксиларни) лимфни възли или Клинично доказани метастази в ипсилатералните вътрешни мамарни лимфни възли, едновременно с един или повече позитивни аксиларни лимфни възли от ниво I, II или Метастази в >3 аксиларни лимфни възли и вътрешни мамарни лимфни възли с микро- или макрометастази, открити при сентинелна биопсия, но без клинични данни за тях или Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли.
pN3a	Метастази в 10 или повече аксиларни лимфни възли (поне една разсейка >2.0 mm) или Метастази в субклавикуларните (ниво III аксиларни) лимфни възли.
pN3b	pN1a или pN2a при cN2b (клинично доказани позитивни ипсилатерални вътрешни мамарни лимфни възли) или Едновременно pN2a и pN1b.
pN3c	Метастази в ипсилатералните супраклавикуларни лимфни възли.

Далечни метастази (М) – клинична (cM0, cM1) и патологична (PM1) класификация ¹

М категория  _{М критерии}

M0	Няма клинични или рентгенологични данни за далечни метастази*
cM0(i+)	Няма клинични или рентгенологични данни за далечни метастази. При пациенти без симптоми или признаци за метастази с молекулярни или микроскопски методи се откриват групи от туморни клетки ≤ 0.2 mm в циркулиращата кръв, костен мозък или в не-регионални лимфни възли.
M1	Наличие на далечни метастази, открити чрез клиничен преглед или рентгенологично изследване (cM1) или Наличие на по-големи от 0.2 mm метастази, доказани хистологично (pM1)

Tis	N0	M0	0
T1	N0	M0	IA
T0	N1mi	M0	IB
T1	N1mi	M0	IB
T0	N1	M0	IIA
T1	N1	M0	IIA
T2	N0	M0	IIA
T2	N1	M0	IIB
T3	N0	M0	IIB
T1	N2	M0	IIIA
T2	N2	M0	IIIA
T3	N1	M0	IIIA
T3	N2	M0	IIIA
T4	N0	M0	IIIB
T4	N1	M0	IIIB
T4	N2	M0	IIIB
Всякакво Т	N3	M0	IIIC
Всякакво Т	Всякакво N	M1	IV

Бележки към стадирането: ¹ •T1 включва микрометастази (T1mi). •T0 и T1 тумори единствено с микрометастази

в лимфните възли се класифицират като IB вместо IIA. •M0 включва M0 с изолирани туморни клетки (ITCs i+). •pM0 класификация не съществува. M0 е винаги клинична. •Ако пациент е с М1 заболяване преди неоадювантна терапия, неговият стадий е IV и остава IV след неоадювантното лечение независимо от резултата му. •Стадият може да се смени, ако след операция образни изследвания покажат далечни метастази, в случай че тези изследвания са проведени не по-късно от 4 месеца след диагнозата при липса на развитие на болестта и ако не е прилага неоадювантна терапия. •Стадирането след неоадювантна терапия се отбелязва като „yc“ или

„yp“ префикс при Т и N класифицирането. Стадий не се присъжда при пълен патологичен отговор към неоадювантна терапия, примерно: ypT0ypN0cM0.

Референции:

1. Giuliano AE, Connolly JL, Edge SB et al. Breast Cancer—Major Changes in the American Joint Committee on Cancer Eighth Edition Cancer Staging Manual. CA Cancer J Clin 2017;67:290–303. doi: 10.3322/caac.21393. (full text: http://onlinelibrary.wiley.com/ doi/10.3322/caac.21393/abstract) https://www.rochemd.bg/

UV В лъчите увреждат ДНК на клетката и дори организмът да се справи за момента, е възможно след години да се прояват проблеми по кожата, казва дерматологът

Д-р Малена Герговска, д.м., е специалист по дерматология и венерология. Завършила е Медицинския университет в София през 2007 г, а през 2018 г. защитава докторантура към катедра „Дерматология, Венерология и Алергология” към Медицински Университет – Плевен и придобива научна степен доктор. 2 години по-късно получава и магистърска степен по обществено здраве и здравен мениджмънт към Медицински университет – София.Има проведени специализации в чужбина, редица публикации в научни български и международни списания.
Работи в МЦ „Полимед”АД и дерматологична клиника „Евродерма“ – София
Д-р Герговска, кои са кожните заболявания, които се влошават през лятото и какви мерки трябва да се вземат?
През летните месеци зачестяват фоликулитите (възпаление на космените фоликули) на потните и мастните жлези. Влошаване се наблюдава още при себорейния дерматит, при розацеята, в някои случаи и при акнето. След изгаряне на кожата или само от по-продължителна слънчева експозиция може да се активира и инфекцията,причинена от херпесния вирус.
Ултравиолетовите лъчи действат като тригерен фактор за обостряне на различни видове колагенози (автоимунни болести на съединителната тъкан и на съдовете в различни органи). Към тези заболявания се причисляват лупусът, склеродермията, дерматомиозитът и други. При тези пациенти изключително належащо е, освен използването на подходящи продукти за фотозащита, да се носят облекла от слънцезащитен материал (с ултравиолетови филтри), както и различни аксесоари – слънчеви очила, шапка с по-голяма периферия и други.
Как се повлиява акнето от слънцето?
По принцип акнето се влошава от топлото и влагата. При хората с това състояние самонаблюдението е много важно. Пациентите сами откриват кое им вреди – солената вода, излагането на слънце, влагата или друго. Грижата за акнето през летните месеци е ограничена откъм терапевтични подходи. Няколкото известни продукта, които подобряват и дори лекуват акнето, са фоточувствителни. Когато се прилагат, те променят биологията на кожата и това води до зачервявания през летните месеци. Системните терапии се прилагат в студените месеци, а през лятото се набляга на облекчаване на състоянието с лосиони и подходящи кремове, пудри и др.
Еднакво опасни ли са UV лъчите за възрастните и децата или има разлика в каква
възраст как се отразяват те на кожата?
Детската кожа е особено чувствителна към слънчевите лъчи и трябва да сме наясно кои са златните правила през лятото, без значение дали говорим за ваканция на море, планина или игра в града. Дрехите с UV защита са особено подходящи за малките деца – има ги вече и за плуване, но е важнода са качествени, както е при слънчевите очила. При децата спазването на часовете е ключово – по време на силното обедно слънце е задължително да се прибират на плътна сянка. За най-малките –бебетата и децата до 3 години, никакво излагане на директно слънце. Кожата ни „помни“ всяко едно слънчево изгаряне и след години отговаря на тази натрупана „база данни“. Често се случва да се допускат слънчеви изгаряния при малките, особено във възрастта между 4-5 години, когато са най-неудържими. Това е много опасно и децата трябва да бъдат прибрани на сянка, особено в часовете между 11 и 16часа. UV В лъчите увреждат ДНК на клетката – това е драстична промяна на клетъчно ниво, с която в началото организмът се справя, но след години тя e благоприятен терен за развитието на кожен тумор, „израждане” на бенки. Появяват се червени съдове (капиляри) или множество бенки. Всички тези промени могат да настъпят дълго време, след като човек се е излагал на слънце. Децата вече са пораснали големи хора, предпазват се, но бенките продължават да се множат, защото това е програмирано още в ранната детска възраст.Случи ли се подобно нещо, следва задължителна консултация със специалист дерматолог, за да може се реагира навреме. Най-голямата заблуда, която все още витае между хората у нас е, че появи ли се кожно новообразувание то „не трябва да се пипа“. Това е напълно погрешно схващане, което може да доведе до фатален край на много хора. Ранното диагностициране и профилактиката изискват премахване още в началото на всяко съмнително образувание, докато е още малко и не е дало последствия за целия организъм. Оставили се, чака ли се, образуванието нараства и навлиза в дълбочина, става опасно и крие рискове за здравето и прогнозата.
Как да преценим какъв да е фотозащитният фактор на крема, който използваме при излагане на слънце?
Много се спекулира с това кое защитава повече – 50, 30 или 15 фактор. Истината е, че ние дерматолозите, препоръчваме 50 фактор при строго определени медицински показания, както и при много силно слънце, във водата или пък в планината, където лъчите са къси.
В последните години има ренесанс на кремовете с фактор 100, широко популяризиран и оспорван от лекарите в миналото. Появиха се продукти с този фактор, допълнени от ензими, премахващи увреждането на ДНК на клетките. Тази комбинация е особено удачна за фотоувредена кожа, при по-светли хора с начална поява на пигментации – кератози-актинични и себорейни, както и начални кожни тумори.
Важно е да се знае, че дори и при фактор 50 е най-добре да се подновява намазването на крема или лосиона, а най-сигурно е хората да се приберат на сянка в най-тежките слънчеви часове след 11-11,30 ч.
Грешно е е да се мисли, че добиването на тен е здравословно. На практика тенът е опит на кожата да се предпази от ултравиолетовата радиация. Кожата натрупва пигменти – китероцити (така нареченият светлинен мазол) и по този начин се защитава от UV лъчите. Не е правилно становището, че тенът на кожата пази от слънцето. Малцина знаят, че тенът на кожата всъщност отговаря на фотозащитен фактор четири (SPF 4), което реално е нищо.
Друго погрешно схващане е че не може да се изгори в облачно време. Около 80% от ултравиолетовите лъчи проникват през леките облаци и изгарянето е осигурено.

Може ли мазилата да причинят алергичен дерматит?
Алергичният контактен дерматит е една от най-често срещаните форми на екзема, дължаща се на предварителна чувствителност на кожата към различни алергени и развиваща се при многократен контакт с тях. Тази екзема се познава по разположението на обрива. При нея кожните промени са разположени само в областта на нанесения продукт. Фотоалергичният дерматит, както споменахме по-горе, се появява, когато върху кожата се нанася определен крем или лосион и след това се излиза на слънце. Част от съставките в нанесения продукт под въздействие на УВ-А лъчите се превръщат във фотоалергени. Най-често наблюдаваме фотоалергичен дерматит при апликация на нестероидни противовъзпалителни средства или парфюмирани козметични продукти. Клиничните симптоми са сходни с тези на обикновената екзема, като протичането на заболяването може да бъде остро или хронично. След преминаването на острия стадий на мястото остават хипо- или хиперпигментни петна. Фотоалергичният контактен дерматит се доказва чрез специфичен тест, наречен фотопач тест.
До колко помагат дрехите със слънцезащитен фактор?
Слънцезащитните облекла, класифицирани от UPF, подобряват защитата на всички срещу UV-свързани рискове за здравето.
Какво означават рейтингите на UPF? UPF е рейтинговата система, използвана за дрехи. Тя е подобна на SPF (Sun Protection Factor) системата за оценка, използвана за слънцезащитните продукти. SPF се отнася само до ефективността на слънцезащитните продукти срещу UVB лъчите, които се считат за най-вредния вид светлина. UPF обаче измерва ефективността на тъканите срещу UVA и UVB светлина. Когато пазарувате, потърсете по-висок рейтинг на UPF, за да получите по-добра защита от слънцето.
Как Ковид мерките се отразиха на хората? Има ли дерматологични усложнения, които се получават вследствие на разширеното използване на дезинфектанти и какви са те?
Най-честото усложнение след употреба на тежки дезинфектанти е екземата, възможно е да възникне и алергична реакция. Много от хората, които често използват силни препарати на алкохолна основа или пък латексови ръкавици, вече имат оплаквания като зачервяване и раздразнение на ръцете. Контактният дерматитът може да засегне до 80 процента от хората, употребяващи тежки дезинфекциращи средства, а около 20 процента може да направят алергична реакция към различните вещества. Как да се предпазим? Трябва след всяко дезинфекциране на ръцете да се прилага крем, който едновременно да овлажнява и омазнява. Въпреки всички мерки обаче при някои хора се появяват кожни алергични реакции и се налага лечение. Ако промените по кожата на ръцете не преминават, независимо от допълнителните грижи и/или лечението, ще бъде необходимо да се направят алергологични тестове за установяване на причинителя на алергията.
Вече се заговори за „маскне“. Бихте ли обяснили какво означава това и каква трябва да е грижата, ако възникне такъв проблем?
За съжаление, маските са поредният пример, че дори най-полезните неща могат да причинят неудобства при неправилна употреба. Раздразненията и несъвършенствата, които са разположени в долната част на лицето, са един от страничните ефекти от носенето на маска за продължително време. Те могат да доведат и до сериозни кожни проблеми, особено при хората с вече налични дерматологични заболявания. Причината е, че при нормалния процес на вдишване и издишване частички от слюнката, капчиците пот и себум са хванати като в капан между кожата и маската. По този начин се получава „парников ефект“ – силно се повишава влажността на кожата в участъка около устата и носа, който се покрива от маската. Ясно е какво следва: нарушена бариерна функция на кожата, нарушен микробен баланс и възпалителни промени в областта около устата и носа. Много хора спортуват с маски – в тези случаи в „капана” попадат, освен капчици, пот и прахови частици.
Проблем създава и премахването на маската – твърде влажна, кожата под нея изсъхва много бързо. Резултатът отново е нарушена защита и дразнене на кожата. Получава се нарушаване на баланса във всеки един момент – по време на носене на маската кожата под нея става твърде влажна, при премахване на маската тя рязко се изсушава. Все едно се пренасяме от влажния морски въздух в пустинята. Този процес е особено изразен при по-високи температури на въздуха и вятъра. Много често казваме, че кожата трябва да „диша”. Кожата, която е покрита с маска, няма достатъчен достъп до въздух. В тази затворена влажна среда кожата се омазнява, черните точки се увеличават и при поява на бактерии се получават пъпки. Нарушеното „дишане” на кожата с маска е особено вредно за хора, които имат вече кожно заболяване в областта на лицето – розацея, периорален дерматит, акне, херпес, кожни инфекции. Най-често срещаният проблем е т.нар. оклузионно акне с папули, пустули и микрокомедони, разположени на брадичката и симетрично по челюстта. С други думи, типично „огнище“, което не трябва да се бърка с други кожни проблеми, които също могат да бъдат причинени от носенето на маска. Маскнте първо засяга крехката кожа: чувствителна, реактивна и най-вече акнеичната кожа.
Две са основните стъпки да си помогнем – правилен избор на маска и подходяща грижа за кожата под маската. За хората с чувствителна кожа се препоръчва да не избират маски, направени от синтетични материи. Подходящи са памучните материи, които не причиняват дразнене на кожата. Препоръчва се всеки да притежава най-малко две маски, които ежедневно да се изпират с мек сапун и гореща вода и задължително да се гладят след това.
Основно изискване преди поставяне на маската е кожата на лицето да се почисти грижливо. Използва се меко почистващо средство или пяна, след това се нанася лек хидратиращ крем. Добре е да се ограничи броят на продуктите, които се ползват за лицето. Потърсете дерматолог, ако проблемите се задълбочат.

Д-р Борис Стоилов
При първия пренатален скриниг можем да установим 85% от големите сърдечни аномалии при плода.

Д-р Борис Стоилов е специалист по фетална медицина, управител на Център по Майчино-Фетална Медицина, гр. Пловдив и преподавател в Медицински университет-Пловдив. През 2014 г. той специализира фетална медицина в Лондон, под ръководството на „’бащата“ на тази специалност проф. Кипрос Николаидес. В практиката си извършва високоспециализирани изследвания и проследяване на бременни с цел откриване и профилактика на различни аномалии и състояния при майката и бебето. Многократно посещава световни форуми по фетална медицина, където черпи най-актуалната информация по темата и след това я прилага в своята практика. Няколко години участва в националната кампания на радио Витоша „’Повече българчета за България!“. Има реализирани и няколко собствени благотворителни инициативи.
Д-р Стоилов, запозната ли е българката какво представлява феталната медицина и какво е нейното значение за бременната и бъдещото й бебе?
За съжаление, не само българките, но и жените като цяло в световен мащаб, не са напълно запознати. Причината е, че бремеността е събитие, което в повечето случаи се случва от 1 до 3 пъти в живота. Нужно е е акушер-гинеколозите, които наблюдават бременните, да са запознати със значението на феталната медицина. Те трябва да информират пациентките кои са важните прегледи и да ги насочват. Затова доброто партньорство между специалистите по фетална медицина и акушер-гинеколозите е изключително важно. Разбира се, ние, специалистите по фетална медицина, правим всичко възможно, за да може и самите жени да са максимално запознати с изследванията, които трябва да направят по време на бременността и да са подготвени какво им предстои.
Кога бременната трябва да направи първия скринингов преглед и защо той е толкова важен?
Първият и най-важен преглед е между 11-та и 13-та гестационна седмица. Това е многообхватен преглед, който най-общо индивидуализира риска от различни състояния и заболявания на всяка една бременна жена. Когато знаем риска за конкретната пациентка да развие, примерно, гестационен диабет, ние можем да я посъветваме какво да прави оттук нататък.
Изключително важен момент в този преглед е определянето на срока на бременността, както и на вероятния термин на раждане. Това става чрез измерване на бебето.
Друга важна част от този преглед е оглеждането на всички структури на бебенцето. Ние го гледаме от главата до петите, за да видим дали всички органи и системи функционират наред.
Правим и т.нар. скрининг за анеуплоидии, които са най-честите генетични заболявания. Това са трите заболявания – синдром на Даун, синдром на Едуардс и синдром на Патау. Освен това изчисляваме риска за развитие на прееклампсия.
Какво е прееклампсията?
Това е състояние, което е свързано с повишено кръвно налягане след средата на бременността. То може да засегне всички органи и системи на бременната жена и да доведе до фатален край както за бебето, така и за нея. За съжаление, това е едно от най-честите и най-тежките усложнения и ние се стремим да установим риска от развитието на това състояние. Най-важното е, че вече можем и да го предотвратим още преди то да се е развило. Тоест, ние в този много ранен срок можем да установим 9 от 10 жени, които ще развият прееклампсия и да я предотвратим при две трети от жените. Това е изключително важно, защото прееклампсията се среща при около 5-6 на 100 жени, докато синдром на Даун се среща при една на 700 бременностти. Предотвратяването на прееклапсията има значение за предотвратяване на усложненията, заболеваемостта и смъртността при плода и при майката. Това са основните пунктове за този така важен преглед – скринингът в първия триместър.
В едно интервю казвате, че благодарение на прегледа през първия триместър може да се установят 85% от големите сърдечни аномалии при плода.
Бихте ли разказали повече по тази тема?
Да, може да се установят 85 % от големите сърдечни аномалии. В този срок бебенцето е около 5-7 см, а сърчицето му е колкото грахово зърно. Благодарение на много високата резолюция на техниката, на увеличението, което може да направим, на натрупаните знания в резултат на десетки години проучвания, както и на тясната специализация, дори и в този в този кратък срок и с тези малки параметри може да установим голяма част от най-тежките сърдечни аномалии. Когато говорим за сърдечни аномалии трябва да знаем, че има еволюция в развитието на някои от сърдечните аномалии. Те може да се развият в по-тежка степен на по-късен етап, затова ние оглеждаме бебето и на по-късни етапи. Установяването на такива аномалии в началото на бременността ни дава до голяма степен яснота за състоянието на бебето. Ние можем да направим изследвания, за да установим дали тези аномалии са свързани с генетични дефекти или не и съответно да се опитаме възможно най-рано да дадем прогноза за това бебе. Някои от сърдечните аномалии, въпреки че се водят от тежките, може да имат и добър изход. Когато са установени пренатално, ние насочваме бременната към специалисти по фетална ехокардиография, както и към сърдечни хирурзи, които евентуално след раждането да извършат лечение. Това лечение може да бъде както медикаментозно, така и оперативно.

Рискът от генетично заболяване, който се открива при тези прегледи, означава ли задължително прекъсване на бременността?
Не, в никакъв случай не означава това, защото, както казахме, това е риск, а риска ние го определяме в съотношение едно към нещо – 1:2, 1:50, 1:10 000 и т.н. Резултатът, който показва риск от някакво генетично заболяване, в никакъв случай не означава, че бебето има това заболяване. Дори и рискът да бъде 1:2, което е 50 на 50, това не означава, че бебето има генетично заболяване. Именно затова ние имаме следващи изследвания, с които да потвърдим или отхвърлим възможността.
Един от често използваните методи са неинвазивните пренатални тестове. Те са с много голяма точност – 99.8% за синдром на Даун и се изследване частици на ДНК-то на плода, чрез взимане на кръв от бременната, което е абсолютно безопасно и за майката, и за плода.

Проследяват ли се по различен начин бременностите, при които бебето е заченато инвитро?
Като цяло не. Бебетата, заченати инвитро се проследяват по същия начин, както и бебетата при другите бременности, ако нямаме придружаващи заболявания и ако става въпрос за едноплодна бременност. Има си протоколи, по които се проследява едноплодна или двуплодна бременност.
Инвитрото крие своите рискове от определени усложнения по време на бременността и това е нещо, което трябва да го имаме предвид, но изследванията и честотата на прегледите са същите като при всяка едноплодна бременност. Ако има някакви проблеми, поведението се преоценява.
Прието е да се смята, че родилките над 30 години са по-рискова група. Възрастта фактор ли е в решението дали да се направи преглед при специалист по фетална медицина?
Категорично не е и ще ви кажа защо. Имал са пациентки на 18 години, чиито плодове са били с генетични проблеми. Имал съм пациентки на 45 г., на които дори не се е налагало да се правят по-разширени изследвания или неинвазивен пренатален тест и всичко е било наред на края на бременността. Възрастта, разбира се, е един от факторите, които винаги взимаме пред вид, защото с нея се увеличават определени рискове. Риска за различни състояния, усложнения или генетични заболявания обаче го оценяваме на базата на много фактори и накрая получаваме определена честота. Веднага се връщам исторически назад, защото през 70-те години на миналия век на всички жени в Англия, които са били над 35 години, се е предлагало да се прави амниоцентеза. И са се правили амниоцентези поголовно. По този начин обаче са се откривали едва 30% от бебетата с Даун синдром. Защо? Защото се е използвал само един фактор. А мнозинството от бебетата с Даун синдром са при по-млади жени, защото по-младите жени бременеят повече. Така че използването на един фактор е изключително подвеждащо. Когато в кабинета влезе жена на определена възраст ние знаем, че състоянието й крие определени рискове от усложнения. Идват обаче и жени, които са под 18 г. и са в риск от прееклампсия. Жените с първа бременност също са с определен риск. Възрастта има значение, но тя е само един от многото фактори.
Ако трябва да обобщим в няколко изречения нашия разговор, какви предимства бихте изтъкнали от посещението на бременната при специалиста по фетална медицина?
Всяка бременна жена трябва да знае, че се нуждае от високоспециализирани изследвания. Скринингът през първия триместър е много важен. Смятам, че повечето жени вече знаят, че трябва да си направят фетална морфология в средата на бременността и търсят именно такъв специалист. В България сме 12-15 специалисти по фетална медицина, които наистина сме специализирано обучени. За съжаление, поголовно се смята, че ние само гледаме на ехограф. Нашата работа не е само да гледаме бебето на ехограф. Тя е свързана с консултация на бременната и то в пълен мащаб – както за установяването на структурни аномалии на плода, така и за установяването на генетични заболявания. Но най-важното е скринингът за определени състояния, т.е. да предвидим развитието на определени усложнения като прееклампсия, гестационен диабет и преждевременно раждане и да ги предотвратим. Крайната ни цел е майката и бебето да бъдат изписани живи и здрави от родилния дом и ако е имало проблеми, да им се дадат съвети и насоки какво трябва да се прави и как да се проследяват и двамата.