Posts in category: Патология

Вид тъкан, наречена ендометриум, покрива вътрешността на матката.  През всеки месец лигавицата се удебелява, а най-дебела е точно преди  овулацията.

При човек с ендометриоза абнормалната тъкан, която се разраства  извън матката, се държи по подобен начин. Тя се удебелява преди  овулацията, а по време на менструацията се подува и кърви на места,  на които не би трябвало. Тази набъбнала тъкан може да блокира  фалопиевите тръби или да се разрасне в яйчниците, което може да  затрудни забременяването.

ПРИЧИНЯВА ЛИ ЕНДОМЕТРИОЗАТА БЕЗПЛОДИЕ?

Макар че ендометриозата не е задължително да причинява безплодие,  тя може да намали фертилитета при много жени. Това не означава, че  жените с ендометриоза не могат да забременеят, а че може да им е по-  трудно да забременеят.

Експертите смятат, че около половината от жените с безплодие имат и  ендометриоза.

Ендометриозата е прогресивно заболяване, което означава, че може  постепенно да се влоши с течение на времето. Тъй като все повече и  повече участъци от ендометриозна тъкан се разрастват в областта на  таза и корема, те могат да блокират репродуктивните органи. Това  затруднява достъпа на сперматозоидите до яйцеклетката.

Освен това тези израстъци могат да увредят репродуктивните органи,  като им попречат да работят правилно.

Ендометриозата може да повлияе на на фертилността и по следните  начини:

-пречи на ембриона да се имплантира -води до образувания по фалопиевите тръби

-влияе на растежа на яйцеклетките

-създава хормонален дисбаланс

-причинява хронично възпаление в таза

ВИДОВЕ ЕНДОМЕТРИОЗА И ПЛОДОВИТОСТ

Съществуват три основни типа ендометриоза: повърхностна  перитонеална, ендометриоми и дълбоко инфилтрираща. Тези  класификации описват мястото, където ендометриозните участъци са  се разраснали в тялото на човека. Жена може да има един или няколко  типа.

Освен това медицинските специалисти разделят ендометриозата на  стадии. Те варират от I до IV, като I стадий е най-малко тежък, а IV  стадий е най-тежък.

Повърхностна перитонеална

Перитонеумът е тънък слой, който покрива корема. Когато жена  има перитонеална лезия, тя може да има израстъци или кисти в  перитонеума.

Лекарите обикновено класифицират повърхностните перитонеални  лезии като ендометриоза в I или II стадий. Въпреки че повърхностната  перитонеална лезия е най-малко тежката форма на ендометриоза, някои  жени може да срещнат трудности при зачеването.

Ендометриоми

Ендометриомите са кисти, които растат на повърхността на яйчниците  или вътре в тях. Те са тъмни, пълни с течност сакове, които лекарите  понякога наричат шоколадови кисти.

Когато жена има ендометриом, той обикновено е ендометриоза в стадий  III или IV. Това означава, че при нея може да започне да се разраства тъкан по фалопиевите тръби и яйчниците.

Ендометриомите могат да окажат значително влияние върху  плодовитостта поради увреждащото им въздействие върху тъканта на  яйчниците. Това може да доведе до проблеми с овулацията.

Дълбоко инфилтрираща

При дълбоко инфилтриращата ендометриоза тъкан, подобна на  ендометриума, се разраства върху органи в близост до матката, като  вагината, пикочния мехур и червата. Това е най-тежката форма на  заболяването.

Лекарите обикновено класифицират дълбоко инфилтриращата  ендометриоза като IV стадий, тъй като човек има израстъци или  лезии, които се простират на 5 мм под перитонеума. В допълнение  към ендометриомите, жена с ендометриоза в IV стадий може да има  обширни разраствания в яйчниците, матката и ректума.

Ако вече е претърпяла предишни операции за отстраняване на кисти,  жената може да е загубила и значителен брой яйцеклетки.

Важно е да се отбележи, че въпреки че на този етап зачеването по  естествен път не е възможно, напълно е възможна ин витро бременност.

ИНДЕКС НА ПЛОДОВИТОСТТА ПРИ ЕНДОМЕТРИОЗА

Ако жена с ендометриоза иска да зачене, лекарят може да оцени  състоянието й, като използва индекса на ендометриозна плодовитост  (EFI).

EFI е 10-точкова скала, която може да покаже на лекаря каква е  вероятността за забременяване без медицинска намеса. Скалата отчита  фактори, сред които:

-възраст

-стадий на ендометриоза

-най-малка функционална оценка (измерва функцията на маточните  тръби и яйчниците)

-продължителност на безплодието

-медицинска история

-предишни бременности

Резултатът може да предскаже вероятността за забременяване и да  помогне на пациентките и лекарите да вземат най-добрите решения за  тяхната плодовитост.

Въпреки че препоръките варират при отделните хора, в проучване от  2021 г. се стига до заключението, че жените с резултат 5 или повече  точки може да са в състояние да заченат по естествен път. Препоръчва  се изчакване за период от 24 месеца преди медицинска намеса.

Авторите твърдят, че тези с резултати 4 или по-ниски трябва да бъдат  насочени за изкуствено репродуктивно лечение по-бързо.

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗПЛОДИЕ ПРИ  ЕНДОМЕТРИОЗА

Няколко варианта за лечение са достъпни за жени с ендометриоза,  които не са забременели след 6-12 месеца опити.

Лечението, което лекарят препоръчва, зависи от стадия и вида на  ендометриозата.

Лечение на стадии I-II

В по-ранните стадии на ендометриозата жената може да успее да  забременее без никаква медицинска помощ. Въпреки това, ако изпитва  затруднения да зачене, лекарят може да извърши лапароскопия. Това

е процедура, при която медицинският специалист вкарва камера през малък разрез в стомаха. Докторът може да я използва, за да прецени колко лезии има пациентката и да ги отстрани хирургически, ако е  необходимо.

Въпреки че лапароскопията се смята за лека операция, тя е свързана с  някои рискове. Ако лекарят отстрани лезиите от яйчника, те могат да  намалят броя на яйцеклетките.

При жени на 35 или повече години може да се препоръчат комбинация  от лекарството кломифен с вътрематочна инсеминация (IUI) вместо  операция. По време на това лечение пациентката приема кломифен  цитрат, за да предизвика овулация. Когато настъпи овулация, лекарят  поставя сперматозоиди в матката с помощта на тънка тръбичка. Ако  това лечение е неуспешно, лекарят може да предложи инжекционни  лекарства за плодовитост или IVF.

Лечение на стадии III-IV

При по-късните стадии на ендометриоза обикновено се  препоръчва IVF.

Това лечение изисква инжектиране на лекарства  за плодовитост, които насърчават растежа

на яйцеклетките. След като жената има  достатъчно яйцеклетки, лекарят

ги събира. След като избере  най-добрите яйцеклетки,  той опложда всяка от

тях със сперматозоиди,  за да създаде ембриони.  След това ембрионите се  имплантират в матката.

НАКРАТКО:

Ендометриозата е състояние, при което ендометриоподобна тъкан  расте извън матката. То може да повлияе на плодовитостта, като  затрудни забременяването.

Жените в ранните етапи на заболяването може да успеят да заченат  без медицинска помощ, но в по-късните етапи вероятно ще се нуждаят  от медикаменти, IUI или IVF.

Д-р Димитър Митев | СПЕЦИЛИСТ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ

Образование:

2001 – 2006г. – Завършва Средно образование – Природо-математическа гимназия “Академик Иван Гюзелев”, Габрово 2006 – 2012г. – Магистърска степен по Mедицина – Медицински факултет към Тракийски университет Стара Загора 2013 – 2017г. – Акушер гинеколог – СБАЛАГ “Майчин Дом”, София

От 2018г. – Асистент в Катедра по акушерство и гинекология към МУ София 2019г. – Магистър по “Обществено здраве и здравен мениджмънт” – ФОЗ – София Допълнителни курсове и квалификации:

Септември 2004г. – Март 2005г. – завършен курс по болнично управление в рамките на българо-швейцарски проект обучение по болнично управление

08.06.2017г. – Bachelor in Endoscopy Certificate – The European Academy of Gynecological Surgery 08.06.2017г. – GESEA Diploma – ESGE Bachelor in Endoscopy

04.10.2016г. – Hands on Training and Testing of laparoscopic skills and suturing – Brussels, ESGE Congress 2016

Д-Р МИТЕВ, ДО КАКВА СТЕПЕН СЪВРЕМЕННАТА ЕНДОСКОПСКА ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЯ ИЗМЕСТИХА КОНВЕНЦИОНАЛНАТА ХИРУРГИЯ?

В съвременната гинекология ендоскопските методи навлизат все по- широко, като в редица случаи започват да изместват конвенционалната хирургия, но въпреки това съществуват редица състояния, при които класическите оперативни техники не могат да бъдат заменени. Разбира се, и за едните, и за другите има строги индикации, които трябва да бъдат спазвани.

КОИ СА НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ ЕНДОСКОПСКИ ТЕХНИКИ В ГИНЕКОЛОГИЯТА?

Понастоящем в гинекологичната практика това са диагностичната и оперативна хистероскопия, и диагностичната и оперативна лапароскопия.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ХИСТЕРОСКОПИЯТА И КОГА СЕ ПРИЛАГА?

Хистероскопията е ендоскопски метод, посредством който се извършва щателен оглед на маточната кухина със специална оптична система. Тя може да бъде диагностична и оперативна, и е „златен стандарт„ при заболявания, изхождащи от вътрешността на матката. Прилага се при редица състояния като: полипи на ендометриума, субмукозни миомни възли, стерилитет, вродени аномали на матката, неправилни маточни кръвотечения и други. При диагностичната хистероскопия интервенцията се извършва с цел да се установи

потенциално заболяване. Оперативната пък позволява отстраняване на диагностициран патологичен процес, като трябва да се знае, че винаги диагностичната може да премине в оперативна.

Безспорно предимство на хистероскопията е краткият болничен престой, кратката продължителност на процедурата, добрата поносимост от пациентката и бързото й възстановяване.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЛАПАРОСКОПИЯТА И КОГА СЕ ПРИЛАГА В ГИНЕКОЛОГИЯТА?

Лапароскопията е ендоскопски метод, посредством който се извършва щателен оглед на коремната кухина, в частност малкия таз. Тя позволява диагностициране и последващо оперативно лечение на заболявания, изхождащи от вътрешните полови органи.

Лапароскопията също е диагностична и оперативна. Диагностичната се прилага при състояния като: стерилитет, неясна тазова болка, анамолии на гениталния тракт, туморни формации и други. Оперативната

е обоснована при извънматочна бременност, яйчникови кисти, ендометриоза, миоми, синдром на поликистозните яйчници, сраствания в малкия таз и други.

ЛАПАРОСКОПИЯТА СЕ СЧИТА ЗА ЗЛАТЕН СТАНДАРТ ЗА ПАЦИЕНТИТЕ С РЕПРОДУКТИВНИ ПРОБЛЕМИ. ЗАЩО?

Това е така, защото тя е минимално-инвазивна процедура, която често дава отговор за причините за репродуктивни неудачи. Освен това

при тази интервенция може да се направи оценка и да се провери проходимостта на маточните тръби, тъй като нарушената такава е една от водещите причини за стерилитет при жената.

КАКВО Е ВРЕМЕТО ЗА ВЪСТАНОВЯВАНЕ СЛЕД ЛАПАРОСКОПИЯ?

Едно от основните предимства на лапароскопията е, че постоперативният период е гладък, значително по-кратък и се понася добре от пациентите. Разбира се, възстановяването е строго индивидуален процес, но все пак тук е значително по-бързо и по- безболезнено в сравнение с класическите операции.

ИМА ЛИ СЪСТОЯНИЯ, ПРИ КОИТО ТАЗИ ИНТЕРВЕНЦИЯ Е ПРОТИВОПОКАЗНА ИЛИ НЕПРИЛОЖИМА?

Съществуват абсолютни и относителни противопоказания за извършването на лапароскопия. Относителните са: предшестващи коремни оперативни интервенции, инфекции на предна коремна стена, заболявания на сърдечно-съдовата система, хиатална херния и други.

Абсолютните са: перитонит, илеус, тежки сърдечно-съдови заболявания, дихателна недостатъчност, шок и други.

КОЛКО СА СПЕЦИАЛИСТИТЕ В БЪЛГАРИЯ, КОИТО ИЗПОЛЗВАТ ЛАПАРОСКОПСКА ТЕХНИКА?

Не мога да се ангажирам с конкретна цифра, но смятам, че броят на тези специалисти се увеличава през последните години.

КОИ СА КРИТЕРИИТЕ, ПО КОИТО ПАЦИЕНТЪТ ДА НАПРАВИ ИЗБОР ПРИ КОЙ СПЕЦИАЛИСТ ДА СИ НАПРАВИ ТАКАВА ИНТЕРВЕНЦИЯ?

Основно значение имат доверието пациент-лекар, опита на лекаря и не на последно място – необходимостта от обучение и сертифициране в съответната дейност.

Д-р Борис Стоилов
При първия пренатален скриниг можем да установим 85% от големите сърдечни аномалии при плода.

Д-р Борис Стоилов е специалист по фетална медицина, управител на Център по Майчино-Фетална Медицина, гр. Пловдив и преподавател в Медицински университет-Пловдив. През 2014 г. той специализира фетална медицина в Лондон, под ръководството на „’бащата“ на тази специалност проф. Кипрос Николаидес. В практиката си извършва високоспециализирани изследвания и проследяване на бременни с цел откриване и профилактика на различни аномалии и състояния при майката и бебето. Многократно посещава световни форуми по фетална медицина, където черпи най-актуалната информация по темата и след това я прилага в своята практика. Няколко години участва в националната кампания на радио Витоша „’Повече българчета за България!“. Има реализирани и няколко собствени благотворителни инициативи.
Д-р Стоилов, запозната ли е българката какво представлява феталната медицина и какво е нейното значение за бременната и бъдещото й бебе?
За съжаление, не само българките, но и жените като цяло в световен мащаб, не са напълно запознати. Причината е, че бремеността е събитие, което в повечето случаи се случва от 1 до 3 пъти в живота. Нужно е е акушер-гинеколозите, които наблюдават бременните, да са запознати със значението на феталната медицина. Те трябва да информират пациентките кои са важните прегледи и да ги насочват. Затова доброто партньорство между специалистите по фетална медицина и акушер-гинеколозите е изключително важно. Разбира се, ние, специалистите по фетална медицина, правим всичко възможно, за да може и самите жени да са максимално запознати с изследванията, които трябва да направят по време на бременността и да са подготвени какво им предстои.
Кога бременната трябва да направи първия скринингов преглед и защо той е толкова важен?
Първият и най-важен преглед е между 11-та и 13-та гестационна седмица. Това е многообхватен преглед, който най-общо индивидуализира риска от различни състояния и заболявания на всяка една бременна жена. Когато знаем риска за конкретната пациентка да развие, примерно, гестационен диабет, ние можем да я посъветваме какво да прави оттук нататък.
Изключително важен момент в този преглед е определянето на срока на бременността, както и на вероятния термин на раждане. Това става чрез измерване на бебето.
Друга важна част от този преглед е оглеждането на всички структури на бебенцето. Ние го гледаме от главата до петите, за да видим дали всички органи и системи функционират наред.
Правим и т.нар. скрининг за анеуплоидии, които са най-честите генетични заболявания. Това са трите заболявания – синдром на Даун, синдром на Едуардс и синдром на Патау. Освен това изчисляваме риска за развитие на прееклампсия.
Какво е прееклампсията?
Това е състояние, което е свързано с повишено кръвно налягане след средата на бременността. То може да засегне всички органи и системи на бременната жена и да доведе до фатален край както за бебето, така и за нея. За съжаление, това е едно от най-честите и най-тежките усложнения и ние се стремим да установим риска от развитието на това състояние. Най-важното е, че вече можем и да го предотвратим още преди то да се е развило. Тоест, ние в този много ранен срок можем да установим 9 от 10 жени, които ще развият прееклампсия и да я предотвратим при две трети от жените. Това е изключително важно, защото прееклампсията се среща при около 5-6 на 100 жени, докато синдром на Даун се среща при една на 700 бременностти. Предотвратяването на прееклапсията има значение за предотвратяване на усложненията, заболеваемостта и смъртността при плода и при майката. Това са основните пунктове за този така важен преглед – скринингът в първия триместър.
В едно интервю казвате, че благодарение на прегледа през първия триместър може да се установят 85% от големите сърдечни аномалии при плода.
Бихте ли разказали повече по тази тема?
Да, може да се установят 85 % от големите сърдечни аномалии. В този срок бебенцето е около 5-7 см, а сърчицето му е колкото грахово зърно. Благодарение на много високата резолюция на техниката, на увеличението, което може да направим, на натрупаните знания в резултат на десетки години проучвания, както и на тясната специализация, дори и в този в този кратък срок и с тези малки параметри може да установим голяма част от най-тежките сърдечни аномалии. Когато говорим за сърдечни аномалии трябва да знаем, че има еволюция в развитието на някои от сърдечните аномалии. Те може да се развият в по-тежка степен на по-късен етап, затова ние оглеждаме бебето и на по-късни етапи. Установяването на такива аномалии в началото на бременността ни дава до голяма степен яснота за състоянието на бебето. Ние можем да направим изследвания, за да установим дали тези аномалии са свързани с генетични дефекти или не и съответно да се опитаме възможно най-рано да дадем прогноза за това бебе. Някои от сърдечните аномалии, въпреки че се водят от тежките, може да имат и добър изход. Когато са установени пренатално, ние насочваме бременната към специалисти по фетална ехокардиография, както и към сърдечни хирурзи, които евентуално след раждането да извършат лечение. Това лечение може да бъде както медикаментозно, така и оперативно.

Рискът от генетично заболяване, който се открива при тези прегледи, означава ли задължително прекъсване на бременността?
Не, в никакъв случай не означава това, защото, както казахме, това е риск, а риска ние го определяме в съотношение едно към нещо – 1:2, 1:50, 1:10 000 и т.н. Резултатът, който показва риск от някакво генетично заболяване, в никакъв случай не означава, че бебето има това заболяване. Дори и рискът да бъде 1:2, което е 50 на 50, това не означава, че бебето има генетично заболяване. Именно затова ние имаме следващи изследвания, с които да потвърдим или отхвърлим възможността.
Един от често използваните методи са неинвазивните пренатални тестове. Те са с много голяма точност – 99.8% за синдром на Даун и се изследване частици на ДНК-то на плода, чрез взимане на кръв от бременната, което е абсолютно безопасно и за майката, и за плода.

Проследяват ли се по различен начин бременностите, при които бебето е заченато инвитро?
Като цяло не. Бебетата, заченати инвитро се проследяват по същия начин, както и бебетата при другите бременности, ако нямаме придружаващи заболявания и ако става въпрос за едноплодна бременност. Има си протоколи, по които се проследява едноплодна или двуплодна бременност.
Инвитрото крие своите рискове от определени усложнения по време на бременността и това е нещо, което трябва да го имаме предвид, но изследванията и честотата на прегледите са същите като при всяка едноплодна бременност. Ако има някакви проблеми, поведението се преоценява.
Прието е да се смята, че родилките над 30 години са по-рискова група. Възрастта фактор ли е в решението дали да се направи преглед при специалист по фетална медицина?
Категорично не е и ще ви кажа защо. Имал са пациентки на 18 години, чиито плодове са били с генетични проблеми. Имал съм пациентки на 45 г., на които дори не се е налагало да се правят по-разширени изследвания или неинвазивен пренатален тест и всичко е било наред на края на бременността. Възрастта, разбира се, е един от факторите, които винаги взимаме пред вид, защото с нея се увеличават определени рискове. Риска за различни състояния, усложнения или генетични заболявания обаче го оценяваме на базата на много фактори и накрая получаваме определена честота. Веднага се връщам исторически назад, защото през 70-те години на миналия век на всички жени в Англия, които са били над 35 години, се е предлагало да се прави амниоцентеза. И са се правили амниоцентези поголовно. По този начин обаче са се откривали едва 30% от бебетата с Даун синдром. Защо? Защото се е използвал само един фактор. А мнозинството от бебетата с Даун синдром са при по-млади жени, защото по-младите жени бременеят повече. Така че използването на един фактор е изключително подвеждащо. Когато в кабинета влезе жена на определена възраст ние знаем, че състоянието й крие определени рискове от усложнения. Идват обаче и жени, които са под 18 г. и са в риск от прееклампсия. Жените с първа бременност също са с определен риск. Възрастта има значение, но тя е само един от многото фактори.
Ако трябва да обобщим в няколко изречения нашия разговор, какви предимства бихте изтъкнали от посещението на бременната при специалиста по фетална медицина?
Всяка бременна жена трябва да знае, че се нуждае от високоспециализирани изследвания. Скринингът през първия триместър е много важен. Смятам, че повечето жени вече знаят, че трябва да си направят фетална морфология в средата на бременността и търсят именно такъв специалист. В България сме 12-15 специалисти по фетална медицина, които наистина сме специализирано обучени. За съжаление, поголовно се смята, че ние само гледаме на ехограф. Нашата работа не е само да гледаме бебето на ехограф. Тя е свързана с консултация на бременната и то в пълен мащаб – както за установяването на структурни аномалии на плода, така и за установяването на генетични заболявания. Но най-важното е скринингът за определени състояния, т.е. да предвидим развитието на определени усложнения като прееклампсия, гестационен диабет и преждевременно раждане и да ги предотвратим. Крайната ни цел е майката и бебето да бъдат изписани живи и здрави от родилния дом и ако е имало проблеми, да им се дадат съвети и насоки какво трябва да се прави и как да се проследяват и двамата.

Майчино-феталната медицина е прозореца, през който наблюдаваме зараждащия се нов живот.

Съвременната майчно-фетална медицина е субспециалност, която изисква набор от специализирани познания и разбиране на сложните биохимични и биофизични процеси, протичащи между майката и плода. Това налага работата с широк диапазон от лабораторни изследвания и овладяване методите на специализираната образна диагностика, което прави допълнителната квалификация в тази област не просто препоръчителна, а задължителна. В това са насочени усилията на екипа на Оскар клиник, както и на Асоциацията по майчино-фетална медицина.

Фокус в работата на специалистите по фетална медицина е проследяването на плода по време на интраутробното му развитие. За целта те си служат с най-иновативните средства за навременна високоспециализирана диагностика, чрез които да установят, профилактират и предотвратят всички известни рискови фактори, които биха могли да доведат до увреждане и/или страдание на плода.

Екипът на Оскар клиник се състои от доказани професионалисти в майчино-феталната медицина, които имат над 20 години опит в предоставянето на високо качество пренатална диагностика и първокласна грижа за жената преди, по време и след бременността. Развитието на медицинската апаратура, както и данните от специализирани изследвания, базирани на рандомизирани проучвания в сферата на феталната медицина позволяват прецизен анализ за това дали една бременност протича без усложнения или има данни за специфични такива, дори и преди тяхната клинична изява. Ролята на всички скринингови програми във феталната медицина е да доведат майката и бебето до раждане в оптимално здраве.

За да постигнат сигурност за майката и плода, лекарите по майчино-фетална медицина в Оскар клиник са в непрекъснато взаимодействие с други специалности. Навременната консултация на бременната с ендокринолози, кардиолози, генетици, специалисти по образна диагностика, хирурзи и др. е в основата на най-добрите практики при проследяване на една бременност – особено рискова.
Да не се прекалява с прегледите и да не се пропускат важните – това е кредото на специалистите по майчино-фетална медицина.
А важните прегледи са три – в 12-а, 20-а и 30-а гестационни седмици.

Скрининг на рисковете по време на бременността
Скрининговите програми към днешна дата са разделени в няколко направления в зависимост от рисковете, които изследват:

скрининг за хромозомни заболявания
– скрининг за структурни дефекти
– скрининг за прееклампсия
– скриниг за растежна ретардация
– скрининг за вродени тромбофилии (при необходимост)

На първо място е скринингът за Даун синдром и хромозомни заболявания, който се прави в първия триместър. С въвеждането на качествен скрининг за хромозомни заболявания се постигна намаляване на инвазивната диагностика, което е от значение и за намаляване на излишните манипулации.

В същото време броят на хромозомните заболявания, които се откриват по време на бременност, расте, но не защото се увеличава честотата на заболяванията, а защото имаме възможността да диагностицираме по-голяма част от тях. За последните 5 години в Оскар клиник извършихме скрининги в първия триместър при над 11800 бременни жени.

Скринингът за Даун синдром през първия триместър е специализирано ултразвуково изследване, което обикновено се извършва „през корема” в 11-13 г.с. Важна част от него е да се определи точният срок на бременността най-вече при бременни, които не могат да посочат датата на последната редовна менструация, имат нередовни менструални цикли, забременели са по време на кърмене или скоро след спиране на прием на противозачатъчни медикаменти. По време на изследването се измерва дължината на фетуса и по нея се определя датата на термина. Това е съществено важно при определяне рискът за Даун синдром и други хромозомни аномалии. За всяка бременна се изчислява индивидуален риск – това става чрез комбинацията на няколко ехографски и биохимични параметъра. Взема предвид и възрастта на жената, както и подробна информация за нейното общо зравословно състояние и медицинска история.

Важно е също правилно да се диагностицира многоплодната бременност, тъй като около 2% от спонтанните бременности и повече от 10% от асистираните са многоплодни, а те имат специфични особености и изискват определена компетентност на провеждащия изследването специалист.

За последните 5 години в Оскар клиник проследените многоплодни бременности са 1037. Нормално честотата на двуплодните бременности е 1 на 90 (като 1/3 от тях са монозиготни), а на триплодните 1 на 8100 бременности. In vitro фертилизацията и процедурите за индукция на овулацията обаче увеличиха чувствително честотата на многоплодните бременности до 1 на 60-70. Ултразвуковото изследване може да установи дали бебетата се развиват нормално и споделят ли една плацента, тъй като това може да представлява проблем по време на бременността. В тези случаи се налага по-интензивно наблюдение.

Сериозно постижение в областта на майчино-феталната медицина е и нарастващият брой вътреутробни операции, в резултат на което са факт все повече спасени високорискови бременности, голяма част от тях многоплодни.

Между 11-та и 13-та г.с. могат да се диагностицират определени големи фетални аномалии. Те могат да бъдат видяни в този срок, но това не отменя важността на феталната морфология в 20-22 г.с.

Прегледът има за цел и да се диагностицират ранни спонтанни аборти, тъй като при около 2% от бременните по време на прегледа се установява, че фетусът е загинал, често няколко седмици преди това, без никакви симптоми. Двойките, при които е налице такъв проблем, следва да бъдат консултирани от екипа ни от специалисти за възможните причини и последващи адекватни на ситуацията мерки.

Екипът на Оскар клиник е обединил в състава си утвърдени лекари от различни специалности, чиято мисия е опазването на здравето в цялото семейство. С посветеност на семейната превантивна медицина клиниката осигурява експертиза и съвременен първокласен подход за профилактика на мъжкото, женското и детското здраве. Философията на специалистите ни е, че с превенция се постига не само ранно откриване на хронични заболявания, но и много по-ефективна стратегия за тяхната профилактика и контрол.

Ролята на лекарите по фетална медицина е не само да проследят за хромозомни заболявания, растежна ретардация или друг проблем, но и да превентират бременността за всякакви усложнения, които могат да настъпят. Най-честите сред тях са – високото кръвно по време на бременност или прееклампсията, преждевременното раждане, свързано с прееклампсията или извън нея, изостването в растежа на плода, диабет, тромбофилия.

На следващия етап е скринингът във втори триместър между 20 и 24 гестационни седмици, когато отново специалистите по фетална медицина правят прецизен оглед на плода, за да се уверят, че плодът няма анатомични дефекти и се развива адекватно спрямо срока на бременността. На базата на това лекарите дават оценка за моментната ситуация, както и дали рисковете за бременната са се увеличили в периода между 12 и 20 гестационни седмици, дали при плода има проблем при растежа или дефект.

Третият важен етап от скрининга е късната фетална морфология, която се провежда между 30 и 34 гестационни седмици, при която се провежда и доплерово излседване. Някои акушер-гинеколози съветват този преглед да се предлага при всички бременни жени. Други смятат, че е подходящ само за тези, които са имали усложнения при предишни бременности като прееклампсия, фетална ретардация, диабет, мъртво раждане или които развиват такъв проблем по време на настоящата бременност.

Нашите резултати за 5 години
Данните от резултатите на Оскар клиник за последните 5 години показват 98 % установени и доказани бременности с хромозомни и генетични дефекти и 10% с плацентарни усложнения, вкл. прееклампсия.

Екипът от специалисти по фетална медицина на Оскар клиник за първи път в България въведе скрининга за преекламсия у нас и е носител на най-големия опит в страната за установяването на риска от това изключително сериозно състояние, касаещо здравето на майката и плода. Преекламсията е мултисистемен синдром, развиващ се през втората половина на бременността и се наблюдава при между 2 и 8% от бременностите, като процентът зависи от демографските характеристики на изследваното население. В една трета от случаите състоянието води до раждане преди 37 гестационна седмица (преждевременна или ранна преекламсия), а при две трети раждането се случва след 37 седмица (късна или преекламсия на термин). Преекламсията е основна причина за майчина и перинатална смъртност. Описват се повече от 50 000 смъртни случая на майки годишно в световен мащаб поради преекламсия. Тя е свързана с намалено кръвоснабдяване на плацентата с последващо увреждане на растежа на плода, оксигенация и повишен риск от мъртво раждане.

Целта на скрининга за преекламсия е да се изчисли специфичния за пациентката риск от развитието й и въз основа на това да се определи подхода за последващо проследяване на бременната, включително честотата и съдържанието на последващите й консултации. Това би минимизирало потенциално неблагоприятните перинатални събития за бременните, които развиват преекламсия, чрез опеределяне на подходящо време и място за раждане. В Оскар клиник този скрининг е въведен рутинно от 2013 година и се провежда при всички бременни жени, които преминават специализираната ни женска консултация или ни посещават за високоспециализирани изследвания. Данните на Оскар клиник (за последните 5 години) показват 98% раждания без тежки усложнения при установени плацентарни нарушения, вкл. прееклампсия.

Скрининг за преждевременно раждане
Сред последните сериозни постижения на майчино-феталната медицина е и скринингът за преждевременно раждане. Честотата на преждевремените раждания през последните 50 години не намаляваше, въпреки напредъка в познаването на рисковите фактори и механизмите за превантиране. Двете основни причини за това бяха липсата на достатъчно ефективно идентифициране на жените с висок риск от подобно усложнение и липсата на адекватна намеса за предотвратяването му. Всяка година в света се раждат около 130 милиона бебета и 4 милиона от тях умират през първите четири седмици от живота им. В развитите страни повече от половината от всички неонатални смъртни случаи са на родените недоносени. Специалистите от Оскар клиник прилагат скрининга за преждевременно раждане чрез измерване на дължината на шийката на матката при всички бременни и по-специално при тези с данни за предишни преждевременни раждания, което вече дава отлични резултати. Най-добрият подход за това измерване е чрез трансвагинална сонография. На базата на резултата от прегледа, лекарите могат да приложат всички похвати, за да предотвратят преждевременно раждане или в случай на неизбежност от такова, да насочат пациентката към лечебно заведение с подходящи условия за подготовка и последваща адекватна грижа при недоносени деца.

Смисълът на скрининговите програми, които прилагаме в Оскар клиник, е да поставят под контрол рисковете преди, по време и след бременността и се индивидуализират според специфичните здравни рискове при жените, както с напредване възрастта, така и с оглед на фамилната или друга обременености.

Профилактиката на женското здраве е наша цел и е приемник на най-съвременните практики в областта Майчино-Фетална Медицина, които въведохме в България.

В България всеки ден от рак на маточната шийка умира една жена. Заболяването е сред най-често срещаните при жени, на възраст между 20 и 45 години, изтъкнаха експерти. По данни на раковия регистър у нас годишно от този вид рак заболяват 1100 жени.

За превенцията на това заболяване и значението на редовната профилактика разговаряме с Кремена Месечкова – експерт в диагностиката на инфекциозни заболявания и част от екипа на лаборатория „Геника“.

г-жо Месечкова, смятате ли, че българката се грижи достатъчно добре за здравето си?

Статистически обобщено при българите липсват изградени здравна култура и навици. Започвайки от липсата на здравен образователен модул сред подрастващите, преминавайки през несъвършенствата на съществуващата здравна система и стигайки до слабото медийно присъствие и ограниченото провеждане на социални кампании, здравната профилактика на българката търпи “обратна еволюция”.

Защо е важно да сме добре информирани за най-разпространените женски заболявания и каква е превенцията срещу тях?

Съвременните диагностични решения са в състояния да детектират редица здравословни проблеми още в зародиша им. Така например адекватната превенция за полово-предавани инфекции минимизира риска от репродуктивни проблеми. Ракът на маточната шийка, който е вторият по-честота рак сред жените, след рака на гърдата е на 99% предотвратим, при условия, че се извършва ранна и правилна профилактика. За съжаление опасността от рак на шийката често е пренебрегвана, а болестта може да бъде открита чрез цитономазка.

Да, за съжаление голяма част от жените не са информирани цитонамазката защо се взема и какво представлява. Цитонамазката е стандарт за профилкатика на рак на маточната шийка. Цитонамазката следи за настъпили атипични морфологични изменения в клетките на маточната шийка, като сигнализира за риск от или наличие на онкологичен процес.

Какво трябва да знаем за тази процедура?

Съществуват две разновидности на цитонамазка: конвенционална /обикновена/ цитология и течно-базирана цитология. Световен стандарт е течно-базирана цитология, която се отличава с редица предимства от конвенционалната. Статистически една течно-базирана цитонамазка се характеризира с три пъти по-висока достоверност на резултата, спрямо обикновената цитонамазка. За съжаление, в България масово предлаганият вариант на цитонамазка е все още конвенционалния подход. Този факт, заедно със занижената здравна профилактика на българката, поставя България сред страните с висока честота на рак на маточната шийка. Проблем, който следва да бъде социално експлоатиран за да ограничат случаите на този вид рак, който както казах при ранна и правилна профилактика е на 99% предотвратим.

Има ли други изследвания, които могат да служат за ранна превенция на Рак на маточната шийка?

Да. Внедряването н ДНК технологиите в диагностиката позволи да се детектира вирусът, причинител на рака на маточната шийка. Вече е известно, че ракът на маточната шийка се причинява от вирус, наречен човешки папиломен вирус (HPV). Този вирус се предава по полов път и представлява една от най-широко разпространените инфекции в света. Всяка втора жена се среща с HPV поне веднъж в живота си. Изследването за носителство на HPV е ключово за превенцията на Рак на маточната шийка. Положителният резултат от HPVтеста е най-ранната индикация за пациента, че е в рискова група за развитие на рак на маточната шийка. Изследването детектира присъствие на вируса много преди настъпването на клетъчните изменения, видими от цитонамазката. Поради тази причина във всички развити държави се е възприел комбинираният вариант на скрининг на жените чрез успоредно провеждане на HPV ДНК тест и течно-базирана цитонамазка. В допълнение към казаното, от три месеца лаборатория „Геника“ може да предложи на своите пациенти нов тест, наречен Onco HPV, който демонстрира присъствие на вируса във форма, която води до атипични клетъчни изменения.

Колко често е необходимо жените да си правят HPV тест и цитонамазка?

Необходима е регулярна профилактика. Честота е индивидуално определяна, спрямо здравния статус на пациента, установен от гинекологичния преглед и предходните изследвания. При норма пациент е препоръчително тези тестове да се извършват всяка година.

Съществува ли друг начин за превенция?

Налични са няколко ваксини срещу HPV, приложими от 12 годишна възраст. За съжаление ваксинацията не ни предпазва напълно от инфекция с HPV, тъй като покритието на ваксина е само за няколко вирусни типа от общо 12 онкогенни. Частичната ефективност на ваксината прави профилактиката чрез цитонамазка и HPV тест задължителна, дори и за ваксинираните жени.
Като един от учредителите на генетична медико-диагностична лаборатория Геника, кои са предимствата да се изследваме при вас?
Като специализирана генетична лаборатория, ние внедряваме всички съвременни диагностични направления в България. Боравим високо-технологично с методи, утвърдени като световен стандарт. Предлагаме иновативни тестове за цялостна профилактика на женско здраве и решенията, които може да ви предложим, съответстват на най-добрите международни практики.

Какво би посъветвала жените, които често отлагат превентивното посещение при доктор?

Профилактиката може да спаси живот.
Като майка на две дъщери, кои са най-важните уроци, на които искаш да ги научиш, когато става въпрос за здравето им?
Бих искала да създам и популяризирам препоръчителен здравен женски календар, който нашите дъщери с готовност да следват, така както съблюдават празничните дати в годишния календар. Ако Ви е нужна повече информация относно превенцията и лечението на рака на шийката на матката или всеки друг здравословен проблем – екипът на лаборатория „Геника“ е на ваше разположение от понеделник до петък на телефони: 0700 20 442; 088 272 4204.

Проф. д-р Стефан Ковачев д.м.н. е ръководител на Клиника по обща и онкологична гинекология от 2015 година, когато е избран и за Републикански консултант по акушерство и гинекология.
В началото на своя трудов стаж е работил в Университетска болница “Майчин дом”, а от 1998 година до момента е част от екипа на ВМА, като заема различни длъжности.
Автор е на 2 самостоятелни монографии.

ЗА ЖЕНСКОТО ЗДРАВЕ

Проф. Ковачев, смятате ли, че българката се грижи достатъчно добре за гинекологичното си здраве?

Много малък процент всъщност от българките се грижат добре за своето гинекологично здраве и имат съзнанието за това. Голяма част от жените в България не го правят, тъй като не са добре запознати с проблемите, до които може да доведе неходенето на лекар и неизвършването на профилактични гинекологични прегледи. Смятам обаче, че жените, които живеят в големите български градове, и към които в момента се включва значителна част от младата популация вече е достатъчно добре здравно информирани. От медии, от лекари, от колеги, от обществото като цяло. Всъщност не е сложно за жената да се грижи добре за своето здраве. Не се изискват големи усилия, нито отделянето на много време или на някакъв сериозен финансов ресурс. Здравата жена, която няма в момента някакви гинекологични оплаквания или хронични гинекологични заболявания, трябва веднъж годишно да ходи на профилактичен гинекологичен преглед. По време на такова рутинно посещение се извършва вагинален преглед със спекулум, вземане на профилактично цитологично изследване от маточната шийка за преканцерози и рак на маточната шийка, колпоскопия, бимануален преглед (преглед с ръце) и ехография. Считам, че това е напълно достатъчно като профилактичен преглед за всяка жена веднъж годишно.

Да разбираме, че за първичен скриниг на злокачествени изменения на маточната шийка се прилага цитологичното изследване? Какви са критериите за честотата на провеждане на цитонамазката?

Да, цитонамазката е залегнала, като основен скринингов метод за Рак на маточната шийка (РМШ). При изследването се вземат повърхностни клетки от шийката на матката и се наблюдават след специфично оцветяване под микроскоп за предракови промени. Цитологичното изследване на маточната шийка при жени, които са имали един или два поредни негативни резултата (т.е. не са открити изменения), може да се провежда и през по-голям период от време, а не ежегодно. Този период зависи и от статуса на жената, относно носителството на Човешки Папиломен Вирус (HPV), установени изменения на маточната шийка, предходни лечения и др.
Негативната цитонамазка или добрата цитонамазка е тази, при която не се откриват злокачествени клетки. Оценката на цитологичното изследване от маточната шийка в момента в България става по две класификации: РАР и Бетезда. РАР (I, II, III и т.н.) класификацията е въведена в началото на миналия век от патолога Джордж Папаниколау. В България работим още по тази класификация и тези групи. От края на миналия век е въведена системата Бетезда, по която се оценяват цитологичните резултати в целия западен свят.
Патолозите в България днес успешно комбинират двете класификации при оценка на резултата от цитонамазката. Според тези две системи нормална/ негативна цитонамазка означава цитологично изследване, при което патоанатомът отговаря, че жената е I или II група по РАР и тази жена няма: HSIL, LSIL, ASCUS и AGUS (изменения на цервикалния и жлезистия епител с различна тежест) по Бетезда. Така при две негативни цитонимазки в две последователни години и без носителство на HPV и други установени заболявания на маточната шийка, жената може да бъде изследвана цитологично през по-голям период, да кажем през 3 до 5 години.

Защо е важно да сме добре информирани за най-разпространените женски заболявания и каква е превенцията срещу тях?

Срещу малка част от гинекологичните заболявания всъщност може да има пълна превенция. В повечето случаи става въпрос за ранно диагностициране и отстраняване на проблема, като пълна превенция е възможна само за много малко гинекологични диагнози. Говорим за много и различни области от специалността „Акушерство и гинекология“: гинекология, онкогинекология, стерилитет, акушерство, гинекологична ендокринология и така нататък. Във всяка една от тези субспециалности има някои клинични единици, срещу които е възможна превенция. Такава например е възможна срещу някои от тежките възпалителни заболявания на женския генитален тракт, резултат от сексуално трансмисивни инфекции, както и при някои онкогинекологични диагнози. Превенция може да има и при някои от диагнозите в акушерството.

В онкогинекологията редовните профилактични прегледи помагат за ранното диагностициране и лечение на различните неоплазми. За пълна превенция например на рака на ендометриума (най-честата гинекологична неоплазма) не можем да говорим. Известно е, че този рак е хормонално зависим и свързан с високата естрогенова експозиция. Т.е. риск за неговото развитие има при жени
изложени на високи естрогенови нива. В рисковата група за тази неоплазма попадат и жените с по-висок BMI (Индекс на телесната маса), с диабет, провеждащи хормонална терапия, например след рак на гърдата, с определени генни мутации и др. При тях гинекологични прегледи трябва да бъдат извършвани редовно, с цел ранно откриване и лечение на евентуален предраков или злокачествен процес.

За превенция може да се говори донякъде и при рака на яйчника. Знае се например, че когато жената е с BRCA 1,2 (гени, асоциирани с предразположение към рак на гърда и яйчници) носителствo в своя род, е задължително тя да се проследява по-често за развитието на рак на яйчника и на гърдата, като това далеч не означава, че ще можем категорично да предотвратим тяхното развитие. Усилията ни са насочени основно към ранното диагностициране. Т.е. тези жени подлежат на ежегодно наблюдение, много по-стриктно от останалите, проследяват се туморни маркери, прави се ехография и така нататък.
При рака на маточната шийка (РМШ) вече може да се говори и за пълна превенция. По този въпрос жените са добре информирани, чрез личните лекари, медиите, различни обществени проекти като ежегодните седмици на РМШ, и т.н. Защо е възможна пълна превенция? Установен е причинителят (етиологичният агент) за тази неоплазма. Проф. д-р Харалд цур Хаузен (германски вирусолог) получи Нобелова награда в края на миналия век за своето откритие, като доказа научно неопровержимо, че РМШ се дължи на инфекция с високорискови генотипове на човешки папиломен вирус (HPV). Голяма част и от пациентките с рак на вулва и влагалище са носители на такъв вирус и развитието на заболяването при тях се дължи на инфекцията с него. След установяване на вирусния причинител на РМШ, се изработиха и въведоха ваксини срещу HPV, чиято цел е ограничване и блокиране на разпространението на тази сексуално трансмисвна инфекция в световен план и оттам и превенция на рака на маточната шийка. Лекари (ОПЛ) при провеждане на профилактични прегледи на здравно осигурени лица (ЗОЛ) над 18-годишна възраст.

Какво е реалното действие и развитие на посочената от Вас първична профилактика?

Когато се въвежда ваксина срещу един вирус (в случая HPV), чисто епидемиологично, за да бъде успешна тя, трябва да обхване минимум 70 до 75% от подлежащата на ваксиниране популация. Тогава може да се очаква ефективен спад на инфектираните с HPV и оттам намаляване на заболеваемостта от РМШ. Какво става обаче? От 2012г е въведена имунизацията срещу HPV в нашата страна, а България в момента според данните от миналата година на GLOBOCAN (Global cancer observatory) е на 6 място в Европа по честота на случаите на РМШ. Преди нас са Босна и Херцеговина, Сърбия и т.н. Заболеваемостта от РМШ не намалява. Проблемът е, че първите две години имахме висок брой на ваксинирани, най-много са (според данни на Министерство на здравеопазването) през 2013/2014 година, когато бяха ваксинирани около 15 – 25% от популацията. С времето тази бройка започна да намалява и във всичките години до 2019 г. тя се движи от 4.3% до 7%. Т.е. тя никога не е стигала до 50%, а камо ли да говорим за 75% от популацията на момичетата в България, въпреки че е безплатна. Защо? Защото не е задължителна и не е част от имунизационния календар. Защо не е задължителна, си задаваме другия въпрос веднага? Защото не гарантира, че 100% ще ви предпази от инфекция с папилома вирус. Тя ще ви гарантира, че ще ви предпази срещу 4 или срещу 9 генотипа, но тя не може да ви гарантира, че ще ви предпази от всичките 203 (по последни данни) изолирани генотипа HPV. Т.е. тя не е като ваксината срещу дифтерия, тетанус, коклюш, туберколоза или срещу полиомиелит, които гарантират 99% , че няма да развиете такова заболяване. По целия свят има много разминаващи се политики на различните държави по отношение приложението на ваксините срещу HPV. Едни се отказаха от тази ваксинация заради установени странични ефекти, като японците например. Други държави като Австрия и Дания ги въведоха, после забраниха (заради странични ефекти) и после отново одобриха. Последните изследвания за опасността от странични реакции при ваксиниране срещу HPV на ЕMA (European Medicines Agency), на FDA (Food and Drug Association) и на WHO (World Health Organization), публикувани официално на техните страници през 2017г, категорично установяват, че страничните ефекти на ваксините срещу HPV са като на повечето останали ваксини, даже са и по-леки.
Друг фактор за ниския процент на ваксиниране срещу HPV е самоизчистването от тази инфекция след определен период от време и при здрава имунна система.

Разбирам, а поставянето на ваксината отменя ли вторичната профилактика?

Въвеждането на ваксина срещу HPV в една държава, не отменя вторичната профилактика на РМШ. Първо защото, както стана ясно не цялата таргетна популация е ваксинирана срещу HPV. Второ не сме сигурни и никой до този момент не може да потвърди, че само генотиповете на вируса включени във ваксините срещу HPV, водят до развитието на преканцерози и РМШ. Говори се за кръстосана резистентност и към другите HPV генотипове, които не влизат в обхвата на ваксините, но това не е доказано. Т.е. поради факта, че наличните ваксини срещу HPV не могат да предпазят от заразяване с всички типове HPV, не бива да се отменя вторичната профилактика за РМШ (цитонамазка, колпоскопия, цервикален HPV тест).
При ваксинираните, могат да се удължат периодите между профилактичните прегледи, но е неприемливо да се отменят напълно.

В контекста на този разговор, а и за вашите читатели трябва да поясним, че профилактиката срещу РМШ е поетапна. Първична, като целта й е да предотврати появата на заболяване и тя се състои в приложение на ваксините срещу HPV. Вторична – цитологично изследване от маточната шийка (цитонамазка), колпоскопия и ДНК цервикално изследване за HPV с цел ранно диагностициране предотвратяване развитието на заболяване. И третична профилактика – ранно лечение на преканцерози и РМШ и превенция на усложненията от тях.

За първичната профилактика (ваксинация срещу HPV) вече говорихме, като засега тя не се осъществява достатъчно ефективно в България. Вторичната профилактика на здравноосигурените жени от 30г до 59г, също има регулаторен орган- НЗОК, а задължението за нейното прилагане е вменено на ОПЛ. С нея съществува обаче друг проблем- недостиг на финансиране. В България преброяването на населението от 2011г. установи, че в страната живеят приблизително 3 млн. жени. Като махнем от тази бройка жените до 29г, както и тези над 70г., стават малко над 1 млн. или 41 и 42% от женската популация, която би трябвало да бъде обхваната от вторичната профилактика за РМШ. Същевременно цитологичното изследване е оценено от НЗОК на 8.90 лв. Като се направят всички базисни калкулации за стойността на вторичната профилактика на всички жени (а това са 2 203 000, вкл. навършващите 29 г за конкретния период), за една година са необходими 18 700 000 лева приблизително годишно. А целият бюджет на НЗОК за медико-диагностични дейности за 2019г. е 40млн. лева. Извън обсега на вторичната профилактика остават 1 574 569 (41.7%) жени до 29г и над 60г.

Друг проблем е невъзможността да вървим в крак със съвременното развитие на вторичната профилактика, а именно включването и на цервикален HPV ДНК скрининг. В много държави в момента, вторичната профилактика за РМШ при жени под 25 годишна възраст е под формата на цервикален тест за носителство на HPV, а след 25г възраст се прилага и цитологичен скрининг. В други държави цитологичният скрининг за РМШ е заменен изцяло от HPV тестуване. В действителност при вторичната профилактика за РМШ с най-голяма чувствителност и специфичност е доказана комбинацията от цервикален цитологичен и HPV скрининг, а при така наречения „златен“ стандарт към нея се включва и колпоскопия. Според препоръките на Американската асоциация по онкология жените до 25 години и след това трябва да провеждат единствено HPV цервикален скрининг. При невъзможност за него-цитологичен скрининг през 3г. Съответно при последователни отрицателни цитологичен и/или HPV скрининг изследването може да се прави през 5 години. Ако има положителен цитологичен скрининг, то жената подлежи на последваща колпоскопия и ако е необходимо и хистологична верификация на цитологичните и колпоскопски анормални находки. Ако има само положителен HPV резултат, то жената задължително подлежи на редовен цитологичен скрининг и наблюдение. Но, както вече споменах, в България, поради недостатъчно финансиране не е възможно да се обхване цялото женско население с цитологичен скрининг, камо ли да се надяваме да бъде въведен и HPV скрининг. Ето защо за момента това изследване зависи предимно от възможностите и добрата воля на конкретната пациентка.

Сега надеждите ни са да се преборим първо с проблемите, които стоят пред цитологичния скрининг, а кои са те?

Първо: липсва система за известяване на жените, заявяване за преглед в съответствие със скрининговата програма. В България това става по желание на потребителя и по предложение на медицинското лице или по изискване на осигурителя ако има такива.
Второ: не се обхваща цялото население в определена възрастова категория, а само рискови групи и жени над 30 години.
Трето: липсва външен контрол и оценка на скрининговите дейности от независим орган. Нямаме такъв.
Четвърто: поставя се въпросът с качеството на услугата, то трябва да е едно и също за всички потребители. Например гинекологичен преглед може да извършва и ОПЛ освен АГ специалист. Разликата не се нуждае от коментар! Същото касае и качеството на цитологичното изследване.
Пето: липсва също и централен скринигов регистър, който да поддържа и обхваща резултатите от скрининга в национален мащаб.
Ето това са проблемите на цитологичния скрининг за РМШ в България.

Още един въпрос свързан с HPV. Съществува ли изследване, което да доказва недвусмислено онкогенния потенциал на дадена HPV инфеция. Както знаем, не всяка жена с HPV ще развие РМШ?