Posts in category: Акушерство и гинекология

РАКОВИ ЛИ СА ГРАНИЧНИТЕ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ?

Граничните тумори на яйчниците са неинвазивни абнормни клетки или  образувания, които се формират в тъканта, покриваща яйчниците.

Cancer Research UK посочва, че тъй като тези тумори са бавно растящи  и неинвазивни, лекарите ги смятат за неракови. Въпреки това от  организацията подчертават, че в много редки случаи клетките на  граничните тумори на яйчниците могат да се развият в ракови клетки.  Медицинските специалисти определят този тип тумори и като атипични  пролиферативни тумори или тумори с нисък злокачествен потенциал.

По данни на американския Национален институт по ракови  заболявания около 75% от граничните тумори на яйчниците са в стадий  1 към момента на диагностициране, което означава, че туморите са  ограничени до яйчниците или фалопиевите тръби.

Правилното диагностициране е от изключителна важност, тъй като  лечението на този вид тумор се различава от лечението на яйчниковите  тумори, които са категорично злокачествени.

КОЛКО ЧЕСТО СЕ СРЕЩАТ ГРАНИЧНИТЕ ТУМОРИ НА  ЯЙЧНИЦИТЕ?

Проучване от 2019 г., проведено в Нидерландия, констатира, че  честотата на заболеваемост от гранични тумори на яйчниците в  страната е достигнала своя връх през 2011 г. – около 4,2 на 100 000  души, но през последните години тази честота леко е намаляла.

Друго проучване от 2021 г., проведето в Китай, отбелязва, че тези  тумори представляват 10-15% от епителните тумори на яйчниците.  Епителните ракови образувания растат върху или във вътрешността на  тънките тъкани, които покриват частите на тялото.

ВИДОВЕ

Съществуват няколко вида гранични тумори на яйчниците, които се  различават в зависимост от засегнатите клетки. Най-често срещаните  видове са серозен и муцинозен. Серозните тумори съставляват около 50%  от всички гранични тумори на яйчниците, а муцинозните – около 45%.

Други, по-рядко срещани видове включват:

•граничен на Бренер

•ендометриоиден

•серомуцинозни

•светлоклетъчен

СТАДИИ

Медицинските специалисти класифицират граничните тумори  на яйчниците в четири стадия в зависимост от размера и  местоположението им. Четирите стадия са:

–Стадий 1: Най-ранният стадий, при който туморът е разположен в  единия или в двата яйчника.

–Стадий 2: Може да включва разпространение на туморни клетки в  съседни тъкани, като например: •фалопиеви тръби •матка •пикочен мехур •ректум

–Стадий 3: включва разпространение на тумора в коремната кухина. –Стадий 4: Най-напредналият стадий, при който туморните клетки са  се разпространили в отдалечени органи.

МОГАТ ЛИ ГРАНИЧНИТЕ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ ДА СЕ  РАЗПРОСТРАНЯТ?

Граничните тумори на яйчниците, които са напреднали след стадий 1,  могат да увеличат размера си и да се разпространят в близките тъкани  и лимфни възли, както и в отдалечени части на тялото.

Въпреки това, повечето гранични тумори на яйчниците не са  напреднали отвъд стадий 1 към момента на диагностициране.

ДИАГНОСТИЦИРАНЕ

Диагностиката на гранични тумори на яйчниците може да включва  няколко етапа.

Обикновено първата стъпка се състои от общ физически преглед  и преглед на медицинската история на лицето, за да се провери за

необичайни признаци и симптоми. След това лекарят извършва преглед  на таза, за да изследва: -яйчниците -фалопиевите тръби -вагината -шийката на матката -матката -ректума

Обикновено се прави и цитонамазка – тест, който помага да се оцени  състоянието на шийката на матката.

За да се постави окончателна диагноза на граничен тумор на  яйчниците, лекарят назначава няколко диагностични теста. Те могат да  включват: -трансвагинален ултразвук -компютърна томография -биопсия -изследване на CA-125 – кръвен тест, с който се търсят маркери за  рак и други състояния.

ЛЕЧЕНИЕ

Лечението варира в зависимост от стадия на диагностициране. То  зависи и от решението на пациента по отношение на репродуктивната  функция. Терапията може да цели запазване на фертилитета, когато  това е възможно и безопасно.

СТАДИЙ 1 ИЛИ 2

Лекарите обикновено препоръчват операция за отстраняване на  граничен тумор в стадий 1 или 2. Възможностите за хирургична намеса  варират в зависимост от това дали пациентът е в детеродна възраст и  желае да запази фертилността си.

Жените, които искат да имат деца, може да бъдат подложени на  едностранна салпингооофоректомия, която включва отстраняване  на засегнатия яйчник и прилежащата му фалопиева тръба. Като

алтернатива е възможмжно да бъде направена частична оофоректомия,  която включва отстраняване на част от яйчника.

Ако пациентката не желае да има деца, лекарите може да препоръчат  двустранна салпингооофоректомия, при която хирургът отстранява

и двата яйчника и фалопиевите тръби. Лекарят може да препоръча и  хистеректомия, при която се отстранява матката. Хистеректомията  може да доведе до отстраняване и на други органи, като шийката на  матката, яйчниците и маточните тръби.

СТАДИЙ 3 ИЛИ 4

Според американския Национален институт по ракови заболявания  пациентка с граничен тумор на яйчниците в стадий 3 или 4 ще се  нуждае от хирургично лечение, което може да включва: -двустранна салпингооофоректомия -хистеректомия -оментектомия, която представлява хирургично отстраняване на  оментума – мастната тъкан в корема, която обгражда коремните  органи

Ако туморът в 3-ти или 4-ти стадий рецидивира, лекарят може да  препоръча комбинация от операция и химиотерапия.

ПРОЦЕНТИ НА ПРЕЖИВЯЕМОСТ

Според проучване от 2019 г., използващо данни от Нидерландия,  5-годишната относителна преживяемост при гранични тумори на  яйчниците е висока – 98%.

Изследователите продължават да проучват допълнителни възможности  за лечение на гранични тумори.

ПРИЧИНИ

По данни на Cancer Research UK около 15% от туморите на яйчниците  са гранични. Тези тумори обикновено засягат жени на възраст 20-40  години.

В редки случаи граничен тумор на яйчника в стадий 1 може да стане  раков и да се разпространи в други части на тялото. Според статия от  2012 г. 20-30% от тези тумори се трансформират в рак въз основа на  няколко фактора.

Точната причина за появата на рак на яйчниците е неизвестна.  Американското дружество за борба с рака посочва, че следните фактори  могат да играят роля за това дали човек ще развие тумори или рак на  яйчниците: -нива на хормони, наречени андрогени -увеличен брой овулации, например поради ранно започване на  менструация или късно настъпване на менопауза -генетични фактори:

НАСЛЕДСТВЕНИ ЛИ СА ГРАНИЧНИТЕ ТУМОРИ НА ЯЙЧНИЦИТЕ?

В едно по-старо проучване от 2010 г. се отбелязва, че генетичните  фактори играят роля за развитието на граничнни тумори на яйчниците.  В момента няма проучвания, които да оспорват това твърдение.

Ракът на яйчниците има наследствен компонент, който може да  увеличи риска от развитие на заболяването. Около 5-10% от случаите на  рак на яйчниците се развиват при хора, които са имали близък член на  семейството с това заболяване.

НАКРАТКО:

Граничните тумори на яйчниците са абнормни клетки или  образувания, които се развиват в тъканта, обвиваща яйчника. Тъй  като тези образувания са бавноразвиващи се и имат ниска честота  на разпространение в други телесни тъкани, лекарите обикновено ги  смятат за неракови.

Независимо от това, въпреки че повечето гранични тумори за  яйчниците са неракови, в редки случаи те имат потенциала да  се превърнат в ракови. Раковите гранични тумори на яйчниците

нарастват по размер и се разпространяват в близки или отдалечени  телесни тъкани.

Лечението зависи от стадия на диагностициране. В стадий 1 или 2  може да се наложи само хирургично лечение, докато в стадий 3 или 4  може да се наложи по-агресивно хирургично лечение в комбинация с  химиотерапия.

Много жени с е ндометриоза изпитват силна болка, подуване на  корема и спазми, особено по време на и преди менструалния цикъл.  Болкоуспокояващите средства, продавани без рецепта, и домашните  средства могат да помогнат, но те не облекчават напълно значителната  болка, която често се среща при това състояние.

Продължаващата болка може да повлияе на начина на живот.  Някои жени със заболяването развиват депресия – разстройство на  настроението, което предизвиква чувство на тъга и безнадеждност.  Депресията е едно от най-разпространените психични разстройства в

Съединените щати и засяга почти два пъти повече жени, отколкото мъже.

Според литературен обзор от 2017 г. хората с ендометриоза съобщават  за висока честота на психиатрични състояния като депресия и  тревожност. Проучванията предполагат връзка между ендометриозата  и депресията. Въпреки това учените все още не знаят как и дали  ендометриозата директно причинява депресия.

Експертите смятат, че хроничната тазова болка (ХТБ), свързана с  ендометриозата, играе роля. Тази силна, продължаваща болка може  значително да повлияе на ежедневния начин на живот. Заради нея  може да се наложи излизане в болнични, отстъствие от работа или  училще. Може да се стигне и до отдръпване от интимни отношения  заради симптомите. В резултат на това психичното здраве на засегната  може да се влоши.

Метаанализ от 2018 г. показва, че сред хората с ендометриоза тези с  тазова болка имат значително по-високи нива на депресия.

КАК ЕНДОМЕТРИОЗАТА ВЛИЯЕ НА ПСИХИЧНОТО ЗДРАВЕ?

Ендометриозата е често срещано гинекологично заболяване. То засяга  около 10-15% от жените в репродуктивна възраст.

То може да причини симптоми, включващи: -хронична тазова болка -болезнена менструация или дисменорея -болезнен полов акт или диспареуния -безплодие

Освен това може да е трудно да се диагностицира. Много жени с  ендометриоза се консултират с няколко лекари, преди да получат  диагноза. Това ги оставя да живеят с хронична, необяснима болка  в продължение на години, което може да се отрази негативно на  психичното им здраве.

Хората с ендометриоза, наред с тревожността или депресията, може да  страдат от по-ниско самочувствие и по-ниска самооценка. Това може  да е свързано с функционалните ограничения на тялото им. То обаче  може да бъде и резултат от физическите промени, които много хора с  ендометриоза изпитват, включително: -белези от операции -непреднамерено увеличаване на теглото вследствие на хормонална  терапия -умора и отпадналост от обилно кървене и анемия -симптоми на менопауза, като горещи вълни, умора, намалено либидо и  вагинална сухота

Някои изследвания показват също така връзка между ендометриозата  и промените в мозъчната химия. Проучване от 2018 г., проведено

при мишки, установява, че болните от ендометриоза имат повишена  чувствителност към болка и е по-вероятно да страдат от депресия.

Тази връзка обаче не е достатъчно добре проучена. Учените трябва  да проведат повече изследвания, за да разберат дали и защо  ендометриозата влияе на мозъчната биохимия при хората.

ЛЕЧЕНИЕ И СТРАТЕГИИ ЗА СПРАВЯНЕ

Няма лечение, което да излекува ендометриозата. Тя е хронично,  прогресиращо състояние, което може да се контролира с медикаменти и  мерки за подобряване на начина на живот.

Курсът на лечение, препоръчан от лекаря, зависи състоянието на  пациентката и от други фактори, включително: -възраст -тежестта на симптомите -стадий на ендометриозата -бъдещо желание за деца

Лечението на ендометриозата има за цел да премахне болката. Ако  жената иска да има деца, друга цел е да се предотврати безплодието.

Обезболяващи медикаменти

Може да се използват различни методи за справяне с болката.

Болкоуспокояващи лекарства

Ако болката е слаба, може да се използват лекарства без рецепта за  нейното намаляване. Макар че тези медикаменти могат да облекчат  някои менструални болки, доказателствата, подкрепящи употребата им  за справяне с болка, свързана с ендометриоза, са малко. Това се отнася  особено за нестероидните противовъзпалителни средства. В някои  случаи лекарят може да предпише по-силни лекарства, за да помогне за  овладяване на болката.

Хормонална терапия

Въпреки че ендометриозните участъци са извън матката, те преминават  през същите хормонални колебания по време на менструалния цикъл.

Хормоналните нива на жената контролират тези промени.

Лекарите често използват хормонална контрацепция, за да се справят  с това. Хормоналното лечение може да попречи на яйчниците да  произвеждат определени хормони, спирайки овулацията. Лечението  на ендометриозата с хормони забавя растежа и активността на  анормалната ендометриална тъкан.

Хормоналните терапии включват: -лекарства с гонадотропин-освобождаващ хормон -хормонални контрацептиви -прогестини

Хирургично лечение

Някои хирургични лечения могат да осигурят значително облекчение  от болката, свързана с ендометриозата. Тези лечения обаче могат да  осигурят само краткосрочно решение.

Възможностите за хирургично лечение включват: -лапароскопия -лапаротомия -прекъсване на тазовите нерви

По време на лапароскопията или лапаротомията лекарят може да: -локализира ендометриална тъкан -да изследва размера на растежа на петната -да отстрани всяка абнормна тъкан

Засегнатите може да се нуждаят от множество операции в продължение  на няколко години, за да се справят с ендометриозата си.

В някои случаи лекарят може да препоръча трайно решение на тазовата  болка. Това включва прекъсване на тазовите нерви. Въпреки че може да  намали болката, то е необратимо.

Пациенките трябва да са наясно какво се случва по време на тези  процедури, за да вземат информирано решение за репродуктивното си  здраве.

ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗПЛОДИЕ

Следните възможности могат да помогнат на хора с ендометриоза да  запазят или увеличат плодовитостта си:

Лапароскопия

По време на лапароскопията лекарят прокарва оптичен уред през малък  коремен разрез. След това той може да идентифицира и отстрани  ендометриална тъкан.

Тази операция може да се препоръча на пациентки с лека или умерена  ендометриоза.

Ин витро оплождане

Жените могат да опитат и ин витро оплождане. То включва оплождане  на извадена яйцеклетка със сперматозоиди за създаване на ембрион.  След това медицински специалист имплантира ембриона в матката.

Ин витро оплождането обаче не е подходящо за всеки. Освен това  достъпът до него може да бъде труден и прекалено скъп.

НАКРАТКО:

Ендометриозата е сравнително често срещано заболяване, при което  тъканите на матката се разрастват на други места в тялото. То  причинява хронична болка в таза, която се свързва с по-високи нива  на депресия.

Животът със значителна болка може да увеличи рисковете за  психични проблеми на човека.

Вид тъкан, наречена ендометриум, покрива вътрешността на матката.  През всеки месец лигавицата се удебелява, а най-дебела е точно преди  овулацията.

При човек с ендометриоза абнормалната тъкан, която се разраства  извън матката, се държи по подобен начин. Тя се удебелява преди  овулацията, а по време на менструацията се подува и кърви на места,  на които не би трябвало. Тази набъбнала тъкан може да блокира  фалопиевите тръби или да се разрасне в яйчниците, което може да  затрудни забременяването.

ПРИЧИНЯВА ЛИ ЕНДОМЕТРИОЗАТА БЕЗПЛОДИЕ?

Макар че ендометриозата не е задължително да причинява безплодие,  тя може да намали фертилитета при много жени. Това не означава, че  жените с ендометриоза не могат да забременеят, а че може да им е по-  трудно да забременеят.

Експертите смятат, че около половината от жените с безплодие имат и  ендометриоза.

Ендометриозата е прогресивно заболяване, което означава, че може  постепенно да се влоши с течение на времето. Тъй като все повече и  повече участъци от ендометриозна тъкан се разрастват в областта на  таза и корема, те могат да блокират репродуктивните органи. Това  затруднява достъпа на сперматозоидите до яйцеклетката.

Освен това тези израстъци могат да увредят репродуктивните органи,  като им попречат да работят правилно.

Ендометриозата може да повлияе на на фертилността и по следните  начини:

-пречи на ембриона да се имплантира -води до образувания по фалопиевите тръби

-влияе на растежа на яйцеклетките

-създава хормонален дисбаланс

-причинява хронично възпаление в таза

ВИДОВЕ ЕНДОМЕТРИОЗА И ПЛОДОВИТОСТ

Съществуват три основни типа ендометриоза: повърхностна  перитонеална, ендометриоми и дълбоко инфилтрираща. Тези  класификации описват мястото, където ендометриозните участъци са  се разраснали в тялото на човека. Жена може да има един или няколко  типа.

Освен това медицинските специалисти разделят ендометриозата на  стадии. Те варират от I до IV, като I стадий е най-малко тежък, а IV  стадий е най-тежък.

Повърхностна перитонеална

Перитонеумът е тънък слой, който покрива корема. Когато жена  има перитонеална лезия, тя може да има израстъци или кисти в  перитонеума.

Лекарите обикновено класифицират повърхностните перитонеални  лезии като ендометриоза в I или II стадий. Въпреки че повърхностната  перитонеална лезия е най-малко тежката форма на ендометриоза, някои  жени може да срещнат трудности при зачеването.

Ендометриоми

Ендометриомите са кисти, които растат на повърхността на яйчниците  или вътре в тях. Те са тъмни, пълни с течност сакове, които лекарите  понякога наричат шоколадови кисти.

Когато жена има ендометриом, той обикновено е ендометриоза в стадий  III или IV. Това означава, че при нея може да започне да се разраства тъкан по фалопиевите тръби и яйчниците.

Ендометриомите могат да окажат значително влияние върху  плодовитостта поради увреждащото им въздействие върху тъканта на  яйчниците. Това може да доведе до проблеми с овулацията.

Дълбоко инфилтрираща

При дълбоко инфилтриращата ендометриоза тъкан, подобна на  ендометриума, се разраства върху органи в близост до матката, като  вагината, пикочния мехур и червата. Това е най-тежката форма на  заболяването.

Лекарите обикновено класифицират дълбоко инфилтриращата  ендометриоза като IV стадий, тъй като човек има израстъци или  лезии, които се простират на 5 мм под перитонеума. В допълнение  към ендометриомите, жена с ендометриоза в IV стадий може да има  обширни разраствания в яйчниците, матката и ректума.

Ако вече е претърпяла предишни операции за отстраняване на кисти,  жената може да е загубила и значителен брой яйцеклетки.

Важно е да се отбележи, че въпреки че на този етап зачеването по  естествен път не е възможно, напълно е възможна ин витро бременност.

ИНДЕКС НА ПЛОДОВИТОСТТА ПРИ ЕНДОМЕТРИОЗА

Ако жена с ендометриоза иска да зачене, лекарят може да оцени  състоянието й, като използва индекса на ендометриозна плодовитост  (EFI).

EFI е 10-точкова скала, която може да покаже на лекаря каква е  вероятността за забременяване без медицинска намеса. Скалата отчита  фактори, сред които:

-възраст

-стадий на ендометриоза

-най-малка функционална оценка (измерва функцията на маточните  тръби и яйчниците)

-продължителност на безплодието

-медицинска история

-предишни бременности

Резултатът може да предскаже вероятността за забременяване и да  помогне на пациентките и лекарите да вземат най-добрите решения за  тяхната плодовитост.

Въпреки че препоръките варират при отделните хора, в проучване от  2021 г. се стига до заключението, че жените с резултат 5 или повече  точки може да са в състояние да заченат по естествен път. Препоръчва  се изчакване за период от 24 месеца преди медицинска намеса.

Авторите твърдят, че тези с резултати 4 или по-ниски трябва да бъдат  насочени за изкуствено репродуктивно лечение по-бързо.

ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ НА БЕЗПЛОДИЕ ПРИ  ЕНДОМЕТРИОЗА

Няколко варианта за лечение са достъпни за жени с ендометриоза,  които не са забременели след 6-12 месеца опити.

Лечението, което лекарят препоръчва, зависи от стадия и вида на  ендометриозата.

Лечение на стадии I-II

В по-ранните стадии на ендометриозата жената може да успее да  забременее без никаква медицинска помощ. Въпреки това, ако изпитва  затруднения да зачене, лекарят може да извърши лапароскопия. Това

е процедура, при която медицинският специалист вкарва камера през малък разрез в стомаха. Докторът може да я използва, за да прецени колко лезии има пациентката и да ги отстрани хирургически, ако е  необходимо.

Въпреки че лапароскопията се смята за лека операция, тя е свързана с  някои рискове. Ако лекарят отстрани лезиите от яйчника, те могат да  намалят броя на яйцеклетките.

При жени на 35 или повече години може да се препоръчат комбинация  от лекарството кломифен с вътрематочна инсеминация (IUI) вместо  операция. По време на това лечение пациентката приема кломифен  цитрат, за да предизвика овулация. Когато настъпи овулация, лекарят  поставя сперматозоиди в матката с помощта на тънка тръбичка. Ако  това лечение е неуспешно, лекарят може да предложи инжекционни  лекарства за плодовитост или IVF.

Лечение на стадии III-IV

При по-късните стадии на ендометриоза обикновено се  препоръчва IVF.

Това лечение изисква инжектиране на лекарства  за плодовитост, които насърчават растежа

на яйцеклетките. След като жената има  достатъчно яйцеклетки, лекарят

ги събира. След като избере  най-добрите яйцеклетки,  той опложда всяка от

тях със сперматозоиди,  за да създаде ембриони.  След това ембрионите се  имплантират в матката.

НАКРАТКО:

Ендометриозата е състояние, при което ендометриоподобна тъкан  расте извън матката. То може да повлияе на плодовитостта, като  затрудни забременяването.

Жените в ранните етапи на заболяването може да успеят да заченат  без медицинска помощ, но в по-късните етапи вероятно ще се нуждаят  от медикаменти, IUI или IVF.

Някои хора може да възприемат менопаузата като важен етап в  живота: преход към средната възраст. Други може да се притесняват от  добре познатите симптоми, като горещи вълни и нощно изпотяване.

Въпреки че менопаузата е естествен и здравословен преход, тя може  да бъде съпроводена с някои неприятни странични ефекти. Често  срещани симптоми са вагинална сухота, дискомфорт по време на  секс, затруднения със съня, лошо настроение, тревожност, намалено  сексуално желание и проблеми с паметта и концентрацията.

За сърцебиенето не се говори широко във връзка с менопаузата и  затова е по-вероятно то да изненада жените в този период. То може  да се появи поради хормоналните промени не само по време на

менопаузата, но и по време на менструацията и бременността, и често е  временно.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА СЪРЦЕБИЕНЕТО?

Сърцебиенето се нарича още нередовен сърдечен ритъм или аритмия.  Това са сърдечни удари, които внезапно са по-забележими от  редовните.

По време на палпитация сърцето може да бие, да трепти, да забързва  или да бие неравномерно. Сърцебиенето често е краткотрайно, с  продължителност само няколко секунди или, в по-лошия случай,  няколко минути.

Палпитациите може да изглеждат тревожни, но те често са безобидни и  не е задължително да сигнализират за сериозен проблем. Въпреки това  хората все пак трябва да се свържат с лекар, ако се появят.

ПРИЧИНИ ЗА СЪРЦЕБИЕНЕ ПО ВРЕМЕ НА МЕНОПАУЗА

Жена, която понякога усеща, че сърцето й прескача или пропуска  ритъм, може да е засегната от сърцебиене в менопаузата. Това е често  срещан симптом на перименопаузата.

Перименопаузата е периодът преди менопаузата. Менопаузата  настъпва, когато жената не е имала менструация в продължение  на 12 месеца. След това се казва, че тези хора са във фазата на  постменопаузата.

Сърцебиенето е пряк резултат от по-ниските нива на хормона  естроген, което води до свръхстимулация на сърцето. Такъв спад  в производството на хормона може да бъде свързан с увеличаване

както на сърдечната честота, така и на честотата на сърцебиенето и  незастрашаващите аритмии.

КОГА ДА СЕ ОБЪРНЕТЕ КЪМ ЛЕКАР?

Въпреки че сърцебиенето обикновено е безвредно, човек, който го  изпитва, не трябва да го пренебрегва. Наложителна е консултация  с лекар за поставяне на диагноза и за изключване на евентуални  аномалии.

Лекарите обикновено искат по-специално да проучат дали сърцебиенето  е свързано със задух, замайване или дискомфорт в гърдите.

Сърцебиенето в менопаузата може да увеличи сърдечната честота с

8-16 удара в минута. Някои хора обаче съобщават за много по-големи  увеличения, като сърдечният им ритъм достига до 200 удара в минута.

Жените в менопауза, при които се наблюдава неравномерно  сърцебиене, често се лекуват с помощта на естествени методи. Когато  проблемите са причинени от намалени нива на естроген, лечението  може да включва комбинация от промени в начина на живот и  природни средства.

Няколко промени в начина на живот могат да помогнат за намаляване  на появата на менопаузално сърцебиене. Те включват: -намаляване на приема на кофеин чрез пиене на по-малко кафе и  други напитки с високо съдържание на кофеин -намаляване или избягване на стимуланти, като цигари и алкохол -практикуване на техники за релаксация, като йога и дихателни  упражнения.

РИСК ОТ СЪРДЕЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ И МЕНОПАУЗА

Според Британската фондация за сърдечни заболявания (BHF) жените  като цяло имат по-малък риск да бъдат засегнати от коронарна болест  на сърцето (КБС) преди менопаузата. След това рискът от нея се  увеличава и продължава да нараства.

Лекарят може да предпише хормонозаместителна терапия, за да помогне за облекчаване на

неприятните симптоми при  хората, които ги изпитват.  В миналото се е смятало, че  тя допълнително допринася

за предпазване на жените от  коронарна болест на сърцето.  Последните изследвания обаче  показват, че това не е така.

Освен това Британската  фондация за сърдечни  заболявания твърди,

че някои форми на  хормонозаместителна терапия

могат леко да повишат риска от коронарна болест на сърцето и инсулт.

По същия начин същите терапии могат да увеличат риска от дълбока  венозна тромбоза и белодробна емболия. Това важи с особена сила за  първата година от приема на хормонозаместителни продукти.

Важно е обаче да се помни, че тази терапия може да бъде много  ефективна за облекчаване на симптомите на менопаузата. Всъщност  за повечето хора в менопауза, особено за тези под 60-годишна възраст,  ползите от нея надвишават рисковете.

Разбира се, няма универсално решение. Всеки човек е различен и затова  е важно консултация с лекар дали хормонозаместителната терапия е  подходяща.

С напредването на възрастта рискът от сърдечно заболяване се  увеличава при всички. При жените обаче рискът се увеличава  значително след менопаузата. Ето защо е жизненоважно да се направи  всичко възможно за поддържане на сърцето здраво.

Доброто хранене играе важна роля. Приемът на много плодове,  зеленчуци, риба и домашни птици може да помогне. Хората трябва да  избягват и натрупването на излишни килограми, тъй като те могат да  натоварят сърцето и да повишат кръвното налягане.

Въпреки това поддържането на добро здраве не се изчерпва само с  храненето и поддържането на умерено тегло.

ДЕПРЕСИЯТА И СЪРЦЕТО

Изследвания, докладвани от Северноамериканското дружество по  менопауза, показват, че анамнезата за депресия е друг рисков фактор  за коронарна болест на сърцето и се основава на възрастта на жената.  Те сочат, че жените под 65-годишна възраст са по-склонни да развият  това заболяване в резултат на депресия, отколкото по-възрастните  жени.

Въпреки че учените все още не са открили точно защо депресията  и сърдечните заболявания са свързани, известно е, че депресията  увеличава производството на хормони на стреса в организма. Тези  хормони, включително адреналин и кортизол, могат да накарат  сърдечния ритъм да се ускори и кръвното налягане да се повиши.

Жените с депресия могат да подобрят цялостното си здравословно  състояние и здравето на сърцето си чрез лечение. Това може да стане  чрез прилагане на механизми за самоконтрол, търсене на медицинска  терапия или и двете.

Националният ресурсен център за женско здраве предлага следните  добри механизми за справяне: -Избягвайте да бъдете прекалено строги към себе си -Поддържайте активност -Общувайте и прекарвайте време с други хора -Поставяйте си постижими цели

Ако човек преминава през перименопауза и изпитва симптоми,  свързани със сърцето, тези дейности за подобряване на настроението  могат да бъдат полезни.

Други идеи за подобряване на настроението включват: -слушане на любима музика -проява на спонтанност -релаксиране с хубава книга -гледане на комедия или филм по телевизията -игра с домашен любимец

Всеки, който смята, че може да има депресия, трябва незабавно да се  обърне към своя лекар или друг здравен специалист.

Вагиналната мрежа може да помогне за укрепване на отслабена част  от влагалището, да поддържа спаднали органи или да предотврати  изтичане на урина.

В тази статия са разгледани видовете вагинални мрежи, потенциалните  ползи и рискове, споровете около лечението и алтернативните  възможности.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА?

Трансвагиналната мрежа е имплант от естествена или синтетична  материя, който здравните специалисти използват за укрепване на  отслабена област на влагалището. Поставянето на трансвагинална  мрежа е хирургична процедура.

Трансвагинален мрежест имплант може да бъде поставен при  наличие на пролапс на тазовите органи (POP) или стресова уринарна  инконтиненция (SUI).

Пролапс на тазовите органи възниква когато мускулите и връзките,  обграждащи тазовите органи, отслабнат и изпаднат от мястото си.  Стресова уринарна инконтиненция е състояние, при което урината  изтича по време на физически движения, като например при кашляне,  кихане или смях.

С КАКВА ЦЕЛ СЕ ПОСТАВЯ

Трансвагиналната мрежа може да подпомогне поддържането на  вагиналната стена при хора с пролапс на тазовите органи.

При хора със стресова уринарна инконтиненция може да се постави  мрежест слинг. Хирургът поставя мрежест слинг през влагалището, за  да поддържа уретрата.

Слингът облекчава натиска върху пикочния мехур, което може да  помогне за предотвратяване на изтичането на урина.

ВИДОВЕ

Съществуват различни видове вагинални мрежи, в това число: –Абсорбираща се: Абсорбиращата се мрежа се разгражда и отслабва  с течение на времето, позволявайки на нова тъкан да израсне и да  осигури подкрепа вместо нея. –Неабсорбираща се: Неабсорбиращата се мрежа е постоянен имплант  в тялото, който осигурява дългосрочна опора. –Синтетична: Синтетичната мрежа може да се предлага в плетени или  неплетени форми. Синтетичната мрежа може да бъде неабсорбираща  се или абсорбираща се, или комбинация от двете. –Мрежа от животински произход: Мрежата от животински произход  е абсорбираща се и може да се състои от животински черва или кожа,  например от прасе или крава. Животинската тъкан се подлага на  дезинфекция и обработка, за да бъде безопасна в тялото.

ПРЕДИМСТВА И РИСКОВЕ

Трансвагиналната мрежа може да помогне за укрепване на отслабената  част на влагалището, да осигури опора и да помогне за връщането на  засегнатите органи в нормалното им положение. Съществуват обаче  рискове, за които трябва да се знае.

Потенциалните рискове от вагиналната мрежа включват: -постоянно вагинално кървене -нередовно вагинално течение -повтарящи се инфекции на пикочните пътища

Други възможни усложнения може да включват: -болка или подуване в областта на таза -дискомфорт по време на секс -инфекция на пикочния мехур или червата -инконтиненция -пробождаща болка или усещане за бодеж във влагалището, което може  да се влоши при упражнения -болка в корема, седалището или краката.

ПРОТИВОРЕЧИВИ МНЕНИЯ

Съществуват известни спорове относно трансвагиналната мрежа и дали  тя е безопасен метод за лечение на POP или SUI.

През 2019 г. Администрацията по храните и лекарствата (FDA) забрани  по-нататъшното производство, продажба и разпространение на  хирургически вагинални мрежи за лечение на POP.

FDA заяви, че Boston Scientific и Coloplas – двама производители  на вагинални мрежи, не са показали достатъчно безопасност или  ефективност на своите продукти.

FDA смята, че това действие е необходимо след зачестилите съобщения  за негативни странични ефекти от използването на трансвагинална  мрежа за лечение на POP.

Американското дружество по урогинекология (AUGS) заявява, че  подкрепя използването на трансвагинални мрежи в някои ситуации,  когато това е най-подходящият вариант за лечение.

АЛТЕРНАТИВНИ ВЪЗМОЖНОСТИ ЗА ЛЕЧЕНИЕ

Алтернативните възможности за лечение на трансвагиналната мрежа  включват:

ПЕСАРИ

Песарът е силиконово устройство, което се поставя във влагалището,  за да поддържа органите, които са изпаднали от мястото си. Песарът  може също така да оказва натиск върху уретрата, за да предотврати  изтичането на урина.

Около 50-80% от жените могат успешно да използват песар, независимо  от възрастта, медицинската история или тежестта на състоянието им.

Хората могат да изберат да си поставят песар за лечение на POP или  SUI, като той може да е подходящ за тези, които: -искат временно или дългосрочно решение на проблема с изтичането на  урина по време на физическа активност -искат нехирургично решение -разполагат с време за редовно отстраняване и почистване на песара,  когато е необходимо

Песарите може да не са подходящи за хора с: -разширен вагинален отвор -тясно или по-късо влагалище вследствие на операция -вагинално вроговяване -вагинална сухота -слаби мускули на тазовото дъно.

ТЕРАПИЯ НА ТАЗОВОТО ДЪНО

Друга алтернатива на вагиналната мрежа е терапията на тазовото дъно.  Терапията на тазовото дъно включва специфични упражнения, които  укрепват мускулите на тазовото дъно.

Хората може да искат да работят заедно с физиотерапевт, който  предлага обучение за тазовото дъно.

ДРУГИ ВЪЗМОЖНОСТИ

Техники като биофийдбек и електростимулация също могат да помогнат  за подобряване на функцията на мускулите на тазовото дъно и за  лечение на POP и SUI.

Други лечения могат да включват: -трениране на пикочния мехур и абсорбиращи продукти при SUI -медикаменти -промени в начина на живот, като поддържане и постигане на  здравословен индекс на телесна маса, избягване на вдигането на

тежки предмети и лечение на запек или хронична кашлица  Съществуват и хирургични алтернативи, като например: -Възстановяване на нативната тъкан или пубовагинален слинг, при  който се използва собствената тъкан на лицето за лечение на POP -Възстановяване с биологични присадки, при което се използва  човешка или животинска тъкан за поддържане на пролапса -Обемни агенти, които лекарят инжектира в уретрата като лечение на  SUI

КАКВО ТРЯБВА ДА НАПРАВИ ЧОВЕК, КОЙТО ИМА ОПАСЕНИЯ  ОТНОСНО ТАЗОВАТА СИ МРЕЖА?

Ако хората имат някакви симптоми на усложнения от вагинална мрежа,  те трябва да разговарят с медицински специалист.

Лекарят може да извърши изследвания, като например имиджова  диагностика, за да провери за евентуални проблеми с трансвагиналната  мрежа.

При хора, които имат опасения относно безопасността на тяхната  мрежа, но нямат неблагоприятни симптоми, не е необходимо да се  отстранява мрежата.

Операцията за отстраняване на мрежата може да предизвика нежелани  симптоми и не е наложителна, освен ако не е налице медицински  проблем.

НАКРАТКО:

Трансвагиналната мрежа е синтетичен или естествен имплант от  мрежа във влагалището за лечение на POP или SUI. Трансвагиналната  мрежа може да помогне да се поддържат спаднали органи, да се  укрепи отслабената стена на влагалището или да се предотврати  изтичането на урина.

Около употребата на трансвагинална мрежа има известни  противоречия и FDA забрани на двама производители да продават  хирургически мрежи поради опасения относно тяхната безопасност и  ефективност.

Други организации, като AUGS, заявиха, че вагиналната мрежа може  да бъде подходящ вариант за лечение при някои обстоятелства.

Хората могат да обсъдят потенциалните ползи и рискове от  операцията с вагинална мрежа и други възможности за лечение със  здравен специалист.

Това е препоръчителната профилактика с цел предпазване от рак на маточната шийка,

казва началникът на клиниката по клинична

патология в УСБАЛО-София

Доц.СвитланаБачурскаезавършиламедицинав МедициннскияуниверситетвПловдивпрез2005г. Специализиранаеобщаиклиничнапатологиявсъщия университет.Билаеначалникнаотделението по патологиявМБАЛАсеновградинаотделениетопо патологиявКОЦ-Пловдив.От2019г.ръководиклиникатапопатологиявУниверситетскаспециализиранаболницаза активнолечениепоонкологиявСофия.

ДОЦ. БАЧУРСКА, ЧЕСТО ЛИ СЕ СБЛЪСКВАТЕ С ДИАГНОЗАТА РАК НА МАТОЧНАТА ШИЙКА ВЪВ ВАШАТА ПРАКТИКА?

За съжаление тази диагноза е ежедневие за мен и колегите от клиниката. Дали това се държи на профила на лечебното заведение, в което работим, или глобалното състояние на заболеваемостта в България… Е, вероятно е комплексно.

КОИ СА СПОСОБИТЕ ЗА ПРОФИЛАКТИКА НА ТОВА ЗАБОЛЯВАНЕ И КАКВА ИНФОРМАЦИЯ ДАВА ЦИТОЛОГИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ?

Основният метод за профилактика е безспорно ваксинацията, докато цитологията е основният метод на скрининга. Тоест, първото цели предотвратяване на възникване на заболяването, а второто – възможно най-ранното му откриване. От тази гледна точка цитологичното изледване, извършено по всички правила от опитния акушер-гинеколог и интерпретирано според съвременните алгоритми от опитния патолог, е метод с изключително високи специфичност и чувствителност.

ЧЕСТО РЕЗУЛТАТЪТ ОТ ДАДЕНА ЦИТОНАМАЗКА ГОВОРИ ЗА НАЧАЛНИ, Т.НАР. ПРЕКАНЦЕРОЗНИ ИЗМЕНЕНИЯ НА ЕПИТЕЛА НА ШИЙКАТА НА МАТКАТА. КОЛКО ВАЖНА Е ДОПЪЛНИТЕЛНАТА ИНФОРМАЦИЯ ОТ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГА ЗА ПОСТАВЯНЕ НА ТОЧНАТА ДИАГНОЗА И КАКВИ ДАННИ БИХА ВИ БИЛИ ОТ ПОЛЗА?

Разбира се, лабораторните резултатите винаги се анализират в контекстна на анамнестични, клинични и други лабораторни данни. За гинекологична цитология това важи в най-голяма степен. Маточната шийка и особенно епителният ú слой (точно този, от който се взима клетъчния материал) е особенно „чувствитен” към въздействия от различен характер. Информацията относно наличие на инфекция или вътрематочна спирала, прием на хормонални или други медикаменти, минали манипулации или хирургични интервенции, както и описанието на колпоскопска находка, е от изключителна важност за нас, патолозите. Така анализът на клетъчния материал става още по- прецизен.

ВЪЗМОЖНО ЛИ Е ИНФЕКЦИИ ОТ БАКТЕРИАЛЕН ПРОИЗХОД ВЪВ ВЛАГАЛИЩЕТО ИЛИ ШИЙКАТА НА МАТКАТА ДА ПОВЛИЯЯТ НА КАЧЕСТВОТО НА ЦИТОЛОГИЧНОТО ИЗСЛЕДВАНЕ И ДА ПОВИШАТ

„ГРУПАТА“ НА ЦИТОНАМАЗКАТА?

Въздействието на микроорганизми върху епителните клетки много често предизвиква промени, които наподобяват такива при премалигнените лезии. И без необходимата клинична информация би могло да се интерпретира точно в тази насока.

ДО КОЛКО СТЕ ПРИВЪРЖЕНИК НА ТЯСНАТА КОЛАБОРАЦИЯ МЕЖДУ КЛИНИЦИСТА И ХИСТОПАТОЛОГА?

Твърдо съм убедена, че ние сме един отбор (пациент, клиницист и патолог) в битката срещу заболяването. И добрата колаборация е залог за успеха.

ДОЦ. БАЧУРСКА, ЩАСТЛИВИ СМЕ ДА ИНФОРМИРАМЕ НАШИТЕ ЧИТАТЕЛИ ЗА ПЪРВОТО ПУБЛИЧНО-ЧАСТНО ПАРТНЬОРСТВО МЕЖДУ НАЦИОНАЛНАТА ОНКОЛОГИЧНА БОЛНИЦА И ЛАБОРАТОРИЯ „ГЕНИКА“. НЕГОВАТА ЦЕЛ Е ПОВИШАВАНЕ НА КАЧЕСТВОТО НА ПРОФИЛАКТИКАТА НА РАКА НА МАТОЧНАТА ШИЙКА. РАЗКАЖЕТЕ НИ ПОВЕЧЕ ЗА СПЕЦИАЛИЗИРАНИТЕ ЦИТОЛОГИЧНИ И ХИСТОЛОГИЧНИ ИЗСЛЕДВАНИЯ, КОИТО ЩЕ ПОДПОМОГНАТ РЕДУЦИРАНЕТО НА СЛУЧАИТЕ НА РМШ СРЕД БЪЛГАРСКИТЕ ЖЕНИ.

И аз съм изключително щастлива да бъда част от тази колаборация. Доказано е, че човешкият папилома вирус (Human Papilloma Virus / HPV) води до развитието на плоскоклетъчния карцином на маточната шийка. Това, което предлага Клиниката по обща и клинична патология към УСБАЛО, е имунохистохимично изследване на клетъчен материал от цитология и тъканен материал от биопсия. Първото е CINtec Plus p16/ ki67, а второто е CINtec p16. Накратко, чрез изследване на специфични клетъчни протеини, които се появяват в резултат на HPV инфекция,

ние можем обективно да идентифицираме наличието на интраепителни (премалигнени) лезии.

С ТЕЗИ ИЗСЛЕДВАНИЯ УСПЕШНО СЕ ЗАТВАРЯ ЦИКЪЛЪТ ОТ СКРИНИНГ НА ЖЕНИТЕ В РИСК, ОТСЯВАНЕТО НА ОНКОГЕННИТЕ HPV ИНФЕКЦИИ И ПОВИШАВАНЕТО НА ДИАГНОСТИЧНАТА СТОЙНОСТ НА ПРОВЕДЕНИТЕ ХИСТОЛОГИИ. КАКВО БИХТЕ ПРЕПОРЪЧАЛИ НА ВСЯКА ЖЕНА С ЦЕЛ ПРЕДПАЗВАНЕ ОТ ТОВА КОВАРНО ЗАБОЛЯВАНЕ?

Бих препоръчала на всяка жена в България първо да се преглежда редовно със задължително извършване на цитологично изследване, второ – да се изследва за наличието на HPV инфекция, по възможност с типизиране (изследване на различни типове: високорискови, нискорискови).

При наличие на HPV инфекция (особенно HPV 16 и 18), патологична колпоскопска находка и/или резултат от цитологично изследване, съмнителен за наличие на интраепителна неоплазия (премалигнена лезия), CINtec Plus p16/ki67 е следваща диагностична стъпка. При извършване на биопсично изследване,особено при много оскъдни материали, CINtec p16 е един изключително полезен маркер за идентифициране на интраепителна неоплазия (премалигнена лезия).

Това, което ме кара да се чувствам изключително полезна като специалист, е фактът, че тези изследвания не допускат наличието на т. нар междинни резултати. Всъщност CINtec Plus p16/ki67 цитологично изследване дава отговор на пациентка и клинициста дали да се пристъпи към следваща стъпка, а именно колпоскопия с биопсия, а CINtec p16 хистология – дали да се извърши конизация.

Д-р Димитър Митев | СПЕЦИЛИСТ АКУШЕР-ГИНЕКОЛОГ

Образование:

2001 – 2006г. – Завършва Средно образование – Природо-математическа гимназия “Академик Иван Гюзелев”, Габрово 2006 – 2012г. – Магистърска степен по Mедицина – Медицински факултет към Тракийски университет Стара Загора 2013 – 2017г. – Акушер гинеколог – СБАЛАГ “Майчин Дом”, София

От 2018г. – Асистент в Катедра по акушерство и гинекология към МУ София 2019г. – Магистър по “Обществено здраве и здравен мениджмънт” – ФОЗ – София Допълнителни курсове и квалификации:

Септември 2004г. – Март 2005г. – завършен курс по болнично управление в рамките на българо-швейцарски проект обучение по болнично управление

08.06.2017г. – Bachelor in Endoscopy Certificate – The European Academy of Gynecological Surgery 08.06.2017г. – GESEA Diploma – ESGE Bachelor in Endoscopy

04.10.2016г. – Hands on Training and Testing of laparoscopic skills and suturing – Brussels, ESGE Congress 2016

Д-Р МИТЕВ, ДО КАКВА СТЕПЕН СЪВРЕМЕННАТА ЕНДОСКОПСКА ДИАГНОСТИКА И ХИРУРГИЯ ИЗМЕСТИХА КОНВЕНЦИОНАЛНАТА ХИРУРГИЯ?

В съвременната гинекология ендоскопските методи навлизат все по- широко, като в редица случаи започват да изместват конвенционалната хирургия, но въпреки това съществуват редица състояния, при които класическите оперативни техники не могат да бъдат заменени. Разбира се, и за едните, и за другите има строги индикации, които трябва да бъдат спазвани.

КОИ СА НАЙ-ЧЕСТО ИЗПОЛЗВАНИТЕ ЕНДОСКОПСКИ ТЕХНИКИ В ГИНЕКОЛОГИЯТА?

Понастоящем в гинекологичната практика това са диагностичната и оперативна хистероскопия, и диагностичната и оперативна лапароскопия.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ХИСТЕРОСКОПИЯТА И КОГА СЕ ПРИЛАГА?

Хистероскопията е ендоскопски метод, посредством който се извършва щателен оглед на маточната кухина със специална оптична система. Тя може да бъде диагностична и оперативна, и е „златен стандарт„ при заболявания, изхождащи от вътрешността на матката. Прилага се при редица състояния като: полипи на ендометриума, субмукозни миомни възли, стерилитет, вродени аномали на матката, неправилни маточни кръвотечения и други. При диагностичната хистероскопия интервенцията се извършва с цел да се установи

потенциално заболяване. Оперативната пък позволява отстраняване на диагностициран патологичен процес, като трябва да се знае, че винаги диагностичната може да премине в оперативна.

Безспорно предимство на хистероскопията е краткият болничен престой, кратката продължителност на процедурата, добрата поносимост от пациентката и бързото й възстановяване.

КАКВО ПРЕДСТАВЛЯВА ЛАПАРОСКОПИЯТА И КОГА СЕ ПРИЛАГА В ГИНЕКОЛОГИЯТА?

Лапароскопията е ендоскопски метод, посредством който се извършва щателен оглед на коремната кухина, в частност малкия таз. Тя позволява диагностициране и последващо оперативно лечение на заболявания, изхождащи от вътрешните полови органи.

Лапароскопията също е диагностична и оперативна. Диагностичната се прилага при състояния като: стерилитет, неясна тазова болка, анамолии на гениталния тракт, туморни формации и други. Оперативната

е обоснована при извънматочна бременност, яйчникови кисти, ендометриоза, миоми, синдром на поликистозните яйчници, сраствания в малкия таз и други.

ЛАПАРОСКОПИЯТА СЕ СЧИТА ЗА ЗЛАТЕН СТАНДАРТ ЗА ПАЦИЕНТИТЕ С РЕПРОДУКТИВНИ ПРОБЛЕМИ. ЗАЩО?

Това е така, защото тя е минимално-инвазивна процедура, която често дава отговор за причините за репродуктивни неудачи. Освен това

при тази интервенция може да се направи оценка и да се провери проходимостта на маточните тръби, тъй като нарушената такава е една от водещите причини за стерилитет при жената.

КАКВО Е ВРЕМЕТО ЗА ВЪСТАНОВЯВАНЕ СЛЕД ЛАПАРОСКОПИЯ?

Едно от основните предимства на лапароскопията е, че постоперативният период е гладък, значително по-кратък и се понася добре от пациентите. Разбира се, възстановяването е строго индивидуален процес, но все пак тук е значително по-бързо и по- безболезнено в сравнение с класическите операции.

ИМА ЛИ СЪСТОЯНИЯ, ПРИ КОИТО ТАЗИ ИНТЕРВЕНЦИЯ Е ПРОТИВОПОКАЗНА ИЛИ НЕПРИЛОЖИМА?

Съществуват абсолютни и относителни противопоказания за извършването на лапароскопия. Относителните са: предшестващи коремни оперативни интервенции, инфекции на предна коремна стена, заболявания на сърдечно-съдовата система, хиатална херния и други.

Абсолютните са: перитонит, илеус, тежки сърдечно-съдови заболявания, дихателна недостатъчност, шок и други.

КОЛКО СА СПЕЦИАЛИСТИТЕ В БЪЛГАРИЯ, КОИТО ИЗПОЛЗВАТ ЛАПАРОСКОПСКА ТЕХНИКА?

Не мога да се ангажирам с конкретна цифра, но смятам, че броят на тези специалисти се увеличава през последните години.

КОИ СА КРИТЕРИИТЕ, ПО КОИТО ПАЦИЕНТЪТ ДА НАПРАВИ ИЗБОР ПРИ КОЙ СПЕЦИАЛИСТ ДА СИ НАПРАВИ ТАКАВА ИНТЕРВЕНЦИЯ?

Основно значение имат доверието пациент-лекар, опита на лекаря и не на последно място – необходимостта от обучение и сертифициране в съответната дейност.

Д-р Борис Стоилов
При първия пренатален скриниг можем да установим 85% от големите сърдечни аномалии при плода.

Д-р Борис Стоилов е специалист по фетална медицина, управител на Център по Майчино-Фетална Медицина, гр. Пловдив и преподавател в Медицински университет-Пловдив. През 2014 г. той специализира фетална медицина в Лондон, под ръководството на „’бащата“ на тази специалност проф. Кипрос Николаидес. В практиката си извършва високоспециализирани изследвания и проследяване на бременни с цел откриване и профилактика на различни аномалии и състояния при майката и бебето. Многократно посещава световни форуми по фетална медицина, където черпи най-актуалната информация по темата и след това я прилага в своята практика. Няколко години участва в националната кампания на радио Витоша „’Повече българчета за България!“. Има реализирани и няколко собствени благотворителни инициативи.
Д-р Стоилов, запозната ли е българката какво представлява феталната медицина и какво е нейното значение за бременната и бъдещото й бебе?
За съжаление, не само българките, но и жените като цяло в световен мащаб, не са напълно запознати. Причината е, че бремеността е събитие, което в повечето случаи се случва от 1 до 3 пъти в живота. Нужно е е акушер-гинеколозите, които наблюдават бременните, да са запознати със значението на феталната медицина. Те трябва да информират пациентките кои са важните прегледи и да ги насочват. Затова доброто партньорство между специалистите по фетална медицина и акушер-гинеколозите е изключително важно. Разбира се, ние, специалистите по фетална медицина, правим всичко възможно, за да може и самите жени да са максимално запознати с изследванията, които трябва да направят по време на бременността и да са подготвени какво им предстои.
Кога бременната трябва да направи първия скринингов преглед и защо той е толкова важен?
Първият и най-важен преглед е между 11-та и 13-та гестационна седмица. Това е многообхватен преглед, който най-общо индивидуализира риска от различни състояния и заболявания на всяка една бременна жена. Когато знаем риска за конкретната пациентка да развие, примерно, гестационен диабет, ние можем да я посъветваме какво да прави оттук нататък.
Изключително важен момент в този преглед е определянето на срока на бременността, както и на вероятния термин на раждане. Това става чрез измерване на бебето.
Друга важна част от този преглед е оглеждането на всички структури на бебенцето. Ние го гледаме от главата до петите, за да видим дали всички органи и системи функционират наред.
Правим и т.нар. скрининг за анеуплоидии, които са най-честите генетични заболявания. Това са трите заболявания – синдром на Даун, синдром на Едуардс и синдром на Патау. Освен това изчисляваме риска за развитие на прееклампсия.
Какво е прееклампсията?
Това е състояние, което е свързано с повишено кръвно налягане след средата на бременността. То може да засегне всички органи и системи на бременната жена и да доведе до фатален край както за бебето, така и за нея. За съжаление, това е едно от най-честите и най-тежките усложнения и ние се стремим да установим риска от развитието на това състояние. Най-важното е, че вече можем и да го предотвратим още преди то да се е развило. Тоест, ние в този много ранен срок можем да установим 9 от 10 жени, които ще развият прееклампсия и да я предотвратим при две трети от жените. Това е изключително важно, защото прееклампсията се среща при около 5-6 на 100 жени, докато синдром на Даун се среща при една на 700 бременностти. Предотвратяването на прееклапсията има значение за предотвратяване на усложненията, заболеваемостта и смъртността при плода и при майката. Това са основните пунктове за този така важен преглед – скринингът в първия триместър.
В едно интервю казвате, че благодарение на прегледа през първия триместър може да се установят 85% от големите сърдечни аномалии при плода.
Бихте ли разказали повече по тази тема?
Да, може да се установят 85 % от големите сърдечни аномалии. В този срок бебенцето е около 5-7 см, а сърчицето му е колкото грахово зърно. Благодарение на много високата резолюция на техниката, на увеличението, което може да направим, на натрупаните знания в резултат на десетки години проучвания, както и на тясната специализация, дори и в този в този кратък срок и с тези малки параметри може да установим голяма част от най-тежките сърдечни аномалии. Когато говорим за сърдечни аномалии трябва да знаем, че има еволюция в развитието на някои от сърдечните аномалии. Те може да се развият в по-тежка степен на по-късен етап, затова ние оглеждаме бебето и на по-късни етапи. Установяването на такива аномалии в началото на бременността ни дава до голяма степен яснота за състоянието на бебето. Ние можем да направим изследвания, за да установим дали тези аномалии са свързани с генетични дефекти или не и съответно да се опитаме възможно най-рано да дадем прогноза за това бебе. Някои от сърдечните аномалии, въпреки че се водят от тежките, може да имат и добър изход. Когато са установени пренатално, ние насочваме бременната към специалисти по фетална ехокардиография, както и към сърдечни хирурзи, които евентуално след раждането да извършат лечение. Това лечение може да бъде както медикаментозно, така и оперативно.

Рискът от генетично заболяване, който се открива при тези прегледи, означава ли задължително прекъсване на бременността?
Не, в никакъв случай не означава това, защото, както казахме, това е риск, а риска ние го определяме в съотношение едно към нещо – 1:2, 1:50, 1:10 000 и т.н. Резултатът, който показва риск от някакво генетично заболяване, в никакъв случай не означава, че бебето има това заболяване. Дори и рискът да бъде 1:2, което е 50 на 50, това не означава, че бебето има генетично заболяване. Именно затова ние имаме следващи изследвания, с които да потвърдим или отхвърлим възможността.
Един от често използваните методи са неинвазивните пренатални тестове. Те са с много голяма точност – 99.8% за синдром на Даун и се изследване частици на ДНК-то на плода, чрез взимане на кръв от бременната, което е абсолютно безопасно и за майката, и за плода.

Проследяват ли се по различен начин бременностите, при които бебето е заченато инвитро?
Като цяло не. Бебетата, заченати инвитро се проследяват по същия начин, както и бебетата при другите бременности, ако нямаме придружаващи заболявания и ако става въпрос за едноплодна бременност. Има си протоколи, по които се проследява едноплодна или двуплодна бременност.
Инвитрото крие своите рискове от определени усложнения по време на бременността и това е нещо, което трябва да го имаме предвид, но изследванията и честотата на прегледите са същите като при всяка едноплодна бременност. Ако има някакви проблеми, поведението се преоценява.
Прието е да се смята, че родилките над 30 години са по-рискова група. Възрастта фактор ли е в решението дали да се направи преглед при специалист по фетална медицина?
Категорично не е и ще ви кажа защо. Имал са пациентки на 18 години, чиито плодове са били с генетични проблеми. Имал съм пациентки на 45 г., на които дори не се е налагало да се правят по-разширени изследвания или неинвазивен пренатален тест и всичко е било наред на края на бременността. Възрастта, разбира се, е един от факторите, които винаги взимаме пред вид, защото с нея се увеличават определени рискове. Риска за различни състояния, усложнения или генетични заболявания обаче го оценяваме на базата на много фактори и накрая получаваме определена честота. Веднага се връщам исторически назад, защото през 70-те години на миналия век на всички жени в Англия, които са били над 35 години, се е предлагало да се прави амниоцентеза. И са се правили амниоцентези поголовно. По този начин обаче са се откривали едва 30% от бебетата с Даун синдром. Защо? Защото се е използвал само един фактор. А мнозинството от бебетата с Даун синдром са при по-млади жени, защото по-младите жени бременеят повече. Така че използването на един фактор е изключително подвеждащо. Когато в кабинета влезе жена на определена възраст ние знаем, че състоянието й крие определени рискове от усложнения. Идват обаче и жени, които са под 18 г. и са в риск от прееклампсия. Жените с първа бременност също са с определен риск. Възрастта има значение, но тя е само един от многото фактори.
Ако трябва да обобщим в няколко изречения нашия разговор, какви предимства бихте изтъкнали от посещението на бременната при специалиста по фетална медицина?
Всяка бременна жена трябва да знае, че се нуждае от високоспециализирани изследвания. Скринингът през първия триместър е много важен. Смятам, че повечето жени вече знаят, че трябва да си направят фетална морфология в средата на бременността и търсят именно такъв специалист. В България сме 12-15 специалисти по фетална медицина, които наистина сме специализирано обучени. За съжаление, поголовно се смята, че ние само гледаме на ехограф. Нашата работа не е само да гледаме бебето на ехограф. Тя е свързана с консултация на бременната и то в пълен мащаб – както за установяването на структурни аномалии на плода, така и за установяването на генетични заболявания. Но най-важното е скринингът за определени състояния, т.е. да предвидим развитието на определени усложнения като прееклампсия, гестационен диабет и преждевременно раждане и да ги предотвратим. Крайната ни цел е майката и бебето да бъдат изписани живи и здрави от родилния дом и ако е имало проблеми, да им се дадат съвети и насоки какво трябва да се прави и как да се проследяват и двамата.

д-р Ния Кирчева

Д-р Ния Кирчева е акушер-гинеколог в Стара Загора с над 30 години опит. Извършва прегледи и съвременно лечение на акушеро-гинекологични заболявания, всички видове изследвания и процедури, наблюдение на бременност, онкогинекологична профилактика.
Възрастта на полово съзряване е свързана с редица физиологични и психологически промени при момичетата. Кога настъпва моментът за първия гинекологичен преглед и консултация? С какви проблеми се сблъсквате най-често при подрастващите?
Все повече майки си задават въпроса кога трябва да се направи първия гинекологичен преглед. По мое мнение, ако момичето няма никакви оплаквания и не е започнала сексуални контакти е по-добре да се изчака да се установи менструален цикъл поне за една две години. Оста хипоталамус – хипофиза – яйчници, един многокомпонентен и сложен процес се синхронизира понякога по-бавно. Разбира се при големи отклонения от този цикъл трябва да се реагира. В тази преходна възраст най-честите проблеми са свързани с начина на хранене, с липсата на добре организиран дневен режим, с ранното започване на вредни субстанции и ранни сексуални контакти.
От каква възраст трябва да започнат периодичните профилактични прегледи?
Периодични профилактични прегледи са задължителни поне един път в годината за всички. За тийнейджърки са абсолютно задължителни!
Кога средно започва месечния цикъл при съвременното поколение и ако той не настъпва, какви са най-честите причини? Оказват ли влияние хранителните навици, диети и приемането на хранителни добавки с протеини и хормоноактивни вещества?
Средната възраст на менархе за нашата страна е 10-12 години т.е. 4-5клас. Естествено в този период, когато всичко се изгражда и развива бих казала,че най-голямо влияние оказва личният пример на родителите. Както и средата в училище. Затлъстяване, безумни диети, цигари, алкохол, некомпетентно спортуване по фитнеси, всякакви вещества закупувани по интернет – всичко това може да нанесе много неприятни последици.

Какви са рисковете от ранното забременяване и какви последици има прекъсване на бременността или раждане при непълнолетни момичета?
Общият брой на бременностите намалява. Ранните бременности все още са често явление сред граждани, живеещи в компактни групи с твърдо установени традиции в този смисъл, независимо от законово установения ред. За щастие всред образованото младо поколение те са все по-малко. Прекъсването на такива бременности е свързно с големи рискове от травми, тежки възпаления на гениталния тракт, ендокринни проблеми, особени когато се правят в малко по-напреднала гестационна възраст. Законът позволява до 12 г.с. и мисля, че той се спазва безпрекословно.
Вие сте лекар с дългогодишна практика. Какви са тенденциите последните години относно превенцията на женското здраве, жените станаха ли по-отговорни и правят ли редовни профилактични прегледи и изследвания?
Мисля, че в последно време жените взеха в свои ръце профилактиката на себе си и на децата си. Подчертавам това, защото формулировките в Наредбата за профилактичните прегледи / има я в Гугъл/ са, бих казала , озадачаващи. Доста информирани ,питащи и отговорни млади хора вече има.
Генетичните лаборатории разработиха разнообразни пакети от изследвания за превенция и диагностика. Възползват ли се много жени от тази възможност?
За щастие има вече генетични лаборатории, които извършват най-съвременни изследвания в много направления. Това е бъдещето. Мисля, че не достатъчно много се говори за техните възможности и помощта, която оказват в профилактиката и в диагностичния процес. И мисля, че недостатъчно много жени се възползуват от техните възможности.
Световна практика е провеждането на профилактика чрез направата на течно базирана цитология. Дали у нас този метод ще замени конвенционалната цитонамазка?
Начинът, по който се прави конвенциналната цитонамазка може да бъде източник на много грешки – как се вземат клетките – с шпатула или четка, с колко четки – от канала и от порциото на маточната шийка, как се нанасят клетките по стъклото, как се фиксират, как се опаковат и описват. Течнобазираната цитология е много прецизен метод, който изключва възможност за грешка от този характер. Установява се дали пациентката е носител на човешки папиломен вирус – неговите онкогенни разновидности, дали има остро или хронично възпаление, дали пациентката страда от бактериална, гъбична или вирусна инфекция. Би било много добре, ако методът стане рутинна профилактика. За сега мисля, че цената му е ограничаваща.
И два въпроса, изпратени до нашата редакция: Защо в днешно време стана модерно жените да предпочитат раждане със секцио? Не трябва ли това да се определя по медицински показания?
Действително процентът на цезаровите сечения у нас много се повиши. Преди доста години имаше директива той да не надвишава 7 и това се поддържаше стриктно, каквото и да костваше на лекарите и пациентките. Мисля, че след рязкото увеличение сега вече нещата се върнаха до голяма степен в разумни граници. Мога да коментирам само правилата в болницата, в която работя. Винаги начинът на раждане се определя само от медицинските показания. Ако няма никакви контраиндикации , раждането започва по нормалния си механизъм, при стриктно наблюдение. При най-малък риск за бебето или майката се реагира бързо. Но всички виждаме, че бременностите все повече намаляват. Все повече са бременните с най-разнообразни рискови състояния – възраст, наднормено тегло, придружаващи заболявания. Поради това лекарите са склонни да поемат по-рядко рисковете на нормалното раждане в името на здраво бебе и здрава майка. Не бива да се пропуска и понякога много силното желание на бъдещата майка сама да избере начина на раждане.
Периодично се появяват информации за раждания в домашни условия. Има дори записани видеа, които се разпространяват в интернет. Как бихте комментирали това?
Раждане в домашни условия за мен е анахронизъм свързан с много рискове. Така са раждали жените в древни времена. Да не забравяме, че смъртността при раждане в тези забулени в носталгия епохи е била 50 процента. Когато е започвала да ражда жената, близките и са знаели , че е „с единия крак в гроба.” Не виждам никаква разумна причина някой да си причинява това.

Майчино-феталната медицина е прозореца, през който наблюдаваме зараждащия се нов живот.

Съвременната майчно-фетална медицина е субспециалност, която изисква набор от специализирани познания и разбиране на сложните биохимични и биофизични процеси, протичащи между майката и плода. Това налага работата с широк диапазон от лабораторни изследвания и овладяване методите на специализираната образна диагностика, което прави допълнителната квалификация в тази област не просто препоръчителна, а задължителна. В това са насочени усилията на екипа на Оскар клиник, както и на Асоциацията по майчино-фетална медицина.

Фокус в работата на специалистите по фетална медицина е проследяването на плода по време на интраутробното му развитие. За целта те си служат с най-иновативните средства за навременна високоспециализирана диагностика, чрез които да установят, профилактират и предотвратят всички известни рискови фактори, които биха могли да доведат до увреждане и/или страдание на плода.

Екипът на Оскар клиник се състои от доказани професионалисти в майчино-феталната медицина, които имат над 20 години опит в предоставянето на високо качество пренатална диагностика и първокласна грижа за жената преди, по време и след бременността. Развитието на медицинската апаратура, както и данните от специализирани изследвания, базирани на рандомизирани проучвания в сферата на феталната медицина позволяват прецизен анализ за това дали една бременност протича без усложнения или има данни за специфични такива, дори и преди тяхната клинична изява. Ролята на всички скринингови програми във феталната медицина е да доведат майката и бебето до раждане в оптимално здраве.

За да постигнат сигурност за майката и плода, лекарите по майчино-фетална медицина в Оскар клиник са в непрекъснато взаимодействие с други специалности. Навременната консултация на бременната с ендокринолози, кардиолози, генетици, специалисти по образна диагностика, хирурзи и др. е в основата на най-добрите практики при проследяване на една бременност – особено рискова.
Да не се прекалява с прегледите и да не се пропускат важните – това е кредото на специалистите по майчино-фетална медицина.
А важните прегледи са три – в 12-а, 20-а и 30-а гестационни седмици.

Скрининг на рисковете по време на бременността
Скрининговите програми към днешна дата са разделени в няколко направления в зависимост от рисковете, които изследват:

скрининг за хромозомни заболявания
– скрининг за структурни дефекти
– скрининг за прееклампсия
– скриниг за растежна ретардация
– скрининг за вродени тромбофилии (при необходимост)

На първо място е скринингът за Даун синдром и хромозомни заболявания, който се прави в първия триместър. С въвеждането на качествен скрининг за хромозомни заболявания се постигна намаляване на инвазивната диагностика, което е от значение и за намаляване на излишните манипулации.

В същото време броят на хромозомните заболявания, които се откриват по време на бременност, расте, но не защото се увеличава честотата на заболяванията, а защото имаме възможността да диагностицираме по-голяма част от тях. За последните 5 години в Оскар клиник извършихме скрининги в първия триместър при над 11800 бременни жени.

Скринингът за Даун синдром през първия триместър е специализирано ултразвуково изследване, което обикновено се извършва „през корема” в 11-13 г.с. Важна част от него е да се определи точният срок на бременността най-вече при бременни, които не могат да посочат датата на последната редовна менструация, имат нередовни менструални цикли, забременели са по време на кърмене или скоро след спиране на прием на противозачатъчни медикаменти. По време на изследването се измерва дължината на фетуса и по нея се определя датата на термина. Това е съществено важно при определяне рискът за Даун синдром и други хромозомни аномалии. За всяка бременна се изчислява индивидуален риск – това става чрез комбинацията на няколко ехографски и биохимични параметъра. Взема предвид и възрастта на жената, както и подробна информация за нейното общо зравословно състояние и медицинска история.

Важно е също правилно да се диагностицира многоплодната бременност, тъй като около 2% от спонтанните бременности и повече от 10% от асистираните са многоплодни, а те имат специфични особености и изискват определена компетентност на провеждащия изследването специалист.

За последните 5 години в Оскар клиник проследените многоплодни бременности са 1037. Нормално честотата на двуплодните бременности е 1 на 90 (като 1/3 от тях са монозиготни), а на триплодните 1 на 8100 бременности. In vitro фертилизацията и процедурите за индукция на овулацията обаче увеличиха чувствително честотата на многоплодните бременности до 1 на 60-70. Ултразвуковото изследване може да установи дали бебетата се развиват нормално и споделят ли една плацента, тъй като това може да представлява проблем по време на бременността. В тези случаи се налага по-интензивно наблюдение.

Сериозно постижение в областта на майчино-феталната медицина е и нарастващият брой вътреутробни операции, в резултат на което са факт все повече спасени високорискови бременности, голяма част от тях многоплодни.

Между 11-та и 13-та г.с. могат да се диагностицират определени големи фетални аномалии. Те могат да бъдат видяни в този срок, но това не отменя важността на феталната морфология в 20-22 г.с.

Прегледът има за цел и да се диагностицират ранни спонтанни аборти, тъй като при около 2% от бременните по време на прегледа се установява, че фетусът е загинал, често няколко седмици преди това, без никакви симптоми. Двойките, при които е налице такъв проблем, следва да бъдат консултирани от екипа ни от специалисти за възможните причини и последващи адекватни на ситуацията мерки.

Екипът на Оскар клиник е обединил в състава си утвърдени лекари от различни специалности, чиято мисия е опазването на здравето в цялото семейство. С посветеност на семейната превантивна медицина клиниката осигурява експертиза и съвременен първокласен подход за профилактика на мъжкото, женското и детското здраве. Философията на специалистите ни е, че с превенция се постига не само ранно откриване на хронични заболявания, но и много по-ефективна стратегия за тяхната профилактика и контрол.

Ролята на лекарите по фетална медицина е не само да проследят за хромозомни заболявания, растежна ретардация или друг проблем, но и да превентират бременността за всякакви усложнения, които могат да настъпят. Най-честите сред тях са – високото кръвно по време на бременност или прееклампсията, преждевременното раждане, свързано с прееклампсията или извън нея, изостването в растежа на плода, диабет, тромбофилия.

На следващия етап е скринингът във втори триместър между 20 и 24 гестационни седмици, когато отново специалистите по фетална медицина правят прецизен оглед на плода, за да се уверят, че плодът няма анатомични дефекти и се развива адекватно спрямо срока на бременността. На базата на това лекарите дават оценка за моментната ситуация, както и дали рисковете за бременната са се увеличили в периода между 12 и 20 гестационни седмици, дали при плода има проблем при растежа или дефект.

Третият важен етап от скрининга е късната фетална морфология, която се провежда между 30 и 34 гестационни седмици, при която се провежда и доплерово излседване. Някои акушер-гинеколози съветват този преглед да се предлага при всички бременни жени. Други смятат, че е подходящ само за тези, които са имали усложнения при предишни бременности като прееклампсия, фетална ретардация, диабет, мъртво раждане или които развиват такъв проблем по време на настоящата бременност.

Нашите резултати за 5 години
Данните от резултатите на Оскар клиник за последните 5 години показват 98 % установени и доказани бременности с хромозомни и генетични дефекти и 10% с плацентарни усложнения, вкл. прееклампсия.

Екипът от специалисти по фетална медицина на Оскар клиник за първи път в България въведе скрининга за преекламсия у нас и е носител на най-големия опит в страната за установяването на риска от това изключително сериозно състояние, касаещо здравето на майката и плода. Преекламсията е мултисистемен синдром, развиващ се през втората половина на бременността и се наблюдава при между 2 и 8% от бременностите, като процентът зависи от демографските характеристики на изследваното население. В една трета от случаите състоянието води до раждане преди 37 гестационна седмица (преждевременна или ранна преекламсия), а при две трети раждането се случва след 37 седмица (късна или преекламсия на термин). Преекламсията е основна причина за майчина и перинатална смъртност. Описват се повече от 50 000 смъртни случая на майки годишно в световен мащаб поради преекламсия. Тя е свързана с намалено кръвоснабдяване на плацентата с последващо увреждане на растежа на плода, оксигенация и повишен риск от мъртво раждане.

Целта на скрининга за преекламсия е да се изчисли специфичния за пациентката риск от развитието й и въз основа на това да се определи подхода за последващо проследяване на бременната, включително честотата и съдържанието на последващите й консултации. Това би минимизирало потенциално неблагоприятните перинатални събития за бременните, които развиват преекламсия, чрез опеределяне на подходящо време и място за раждане. В Оскар клиник този скрининг е въведен рутинно от 2013 година и се провежда при всички бременни жени, които преминават специализираната ни женска консултация или ни посещават за високоспециализирани изследвания. Данните на Оскар клиник (за последните 5 години) показват 98% раждания без тежки усложнения при установени плацентарни нарушения, вкл. прееклампсия.

Скрининг за преждевременно раждане
Сред последните сериозни постижения на майчино-феталната медицина е и скринингът за преждевременно раждане. Честотата на преждевремените раждания през последните 50 години не намаляваше, въпреки напредъка в познаването на рисковите фактори и механизмите за превантиране. Двете основни причини за това бяха липсата на достатъчно ефективно идентифициране на жените с висок риск от подобно усложнение и липсата на адекватна намеса за предотвратяването му. Всяка година в света се раждат около 130 милиона бебета и 4 милиона от тях умират през първите четири седмици от живота им. В развитите страни повече от половината от всички неонатални смъртни случаи са на родените недоносени. Специалистите от Оскар клиник прилагат скрининга за преждевременно раждане чрез измерване на дължината на шийката на матката при всички бременни и по-специално при тези с данни за предишни преждевременни раждания, което вече дава отлични резултати. Най-добрият подход за това измерване е чрез трансвагинална сонография. На базата на резултата от прегледа, лекарите могат да приложат всички похвати, за да предотвратят преждевременно раждане или в случай на неизбежност от такова, да насочат пациентката към лечебно заведение с подходящи условия за подготовка и последваща адекватна грижа при недоносени деца.

Смисълът на скрининговите програми, които прилагаме в Оскар клиник, е да поставят под контрол рисковете преди, по време и след бременността и се индивидуализират според специфичните здравни рискове при жените, както с напредване възрастта, така и с оглед на фамилната или друга обременености.

Профилактиката на женското здраве е наша цел и е приемник на най-съвременните практики в областта Майчино-Фетална Медицина, които въведохме в България.